Oordeel 2009-042, onzorgvuldig, specialist, kanker, zorgvuldigheidseisen algemeen, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2009

De arts diende volgens het modelverslag Nesdonal en Pavulon toe bij de uitvoering van de levensbeëindiging. Hij heeft, ondanks herhaald verzoek van de commissie, niet meegedeeld welke doseringen hij had gebruikt. Ook weigerde hij op bezoek te komen bij de toetsingscommissie. De arts heeft derhalve niet alle benodigde informatie aan de commissie verstrekt waardoor de commissie geen oordeel kon geven over de uitvoering van de levensbeëindiging.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 60 en 70 jaar , was drie jaar voor de levensbeëindiging  een longcarcinoom, stadium IIB, vastgesteld, waarvoor een pneumonectomie was uitgevoerd, gevolgd door adjuvante chemotherapie in de vorm van Cisplatin/Vinorelbine, die na één kuur was gestaakt wegens forse bijwerkingen. Twee jaar later werd een longmetastase aangetoond, waarop werd gestart met Carboplatin/Pemetrexed.. Patiënt was tevens bekend met diabetes mellitus II. In de laatste maanden voor het overlijden ging de conditie van patiënt fors achteruit. Het lijden van patiënt bestond uit zeer heftige pijnaanvallen die nauwelijks te couperen waren en zeer forse benauwdheid. Dit lijden was voor patiënt ondraaglijk. Het lijden was ook uitzichtloos. Genezing was niet mogelijk en het overlijden was op korte termijn te verwachten. Patiënt was palliatief behandeld met Durogesic pleisters, Oxynorm en een morfinepomp. De pijnaanvallen bleven desondanks komen. Er hadden ondersteunende gesprekken plaatsgevonden. De nachtzorg was ingeschakeld. Mogelijk had zuurstof toegediend kunnen worden of had palliatieve sedatie kunnen plaatsvinden, zodra opportuun. Patiënt wilde echter niet meer als een kasplantje wachten op de dood. Hij wilde afscheid nemen en dan sterven. Naast de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialist patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele    weken zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Enkele maanden voor de levensbeëindiging had patiënt de arts een schriftelijke wilsverklaring overhandigd. Ongeveer een maand vóór het overlijden verzocht hij voor het eerst concreet om levensbeëindiging. Het verzoek werd een week voor het overlijden actueel. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in het bijzijn van de vriendin en een dochter van patiënt. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de vriendin en de dochter van patiënt. Zij respecteerden het verzoek om levensbeëindiging.

c. Consultatie
Als consulent werden benaderd een onafhankelijke huisarts (de eerste consulent) en een onafhankelijke specialist (de tweede consulent), beiden SCEN-arts.

De eerste consulent bezocht patiënt ruim drie weken voor zijn overlijden na telefonisch overleg en inzage in relevante medische documentatie. De eerste consulent was om een consult verzocht omdat patiënt wilde voorkomen dat hij in een situatie zou geraken waarin hij niet meer in staat zou zijn zijn euthanasieverzoek helder te verwoorden. De eerste consulent trof bij zijn bezoek patiënt in bed. In heldere bewoordingen herhaalde hij het aan de arts geuite euthanasieverzoek wanneer zijn leven en lijden ondraaglijk zou worden en niet meer menswaardig zou zijn. Patiënt had soms ondraaglijke pijn, die tot dan toe redelijk reageerde op de pijnmedicatie. Mede ten gevolge van de pijn werd hij soms extreem benauwd en had dan het gevoel te stikken, waardoor hij in paniek raakte. Patiënt wilde euthanasie op het moment dat de pijn en/of de benauwdheid niet meer te bestrijden zou zijn. Het verzoek was niet actueel, maar hij wilde voorkomen dat hij bij verdere lichamelijke of geestelijke achteruitgang niet meer in staat zou zijn zelf duidelijk zijn verzoek kenbaar te maken als voor hem het lijden ondraaglijk zou worden. Hij was volledig op de hoogte van zijn ziekte en prognose. Hij had een schriftelijke verklaring ondertekend. De eerste consulent concludeerde dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek. Er was sprake van een uitzichtloze ziekte zonder verdere therapeutische opties. Patiënt ervoer nog geen ondraaglijk lijden, maar gezien het ziektebeeld was te verwachten dat er op korte termijn zeker ondraaglijk lijden zou zijn. De eerste consulent gaf aan bereid te zijn eventueel een tweede consultatie te doen, indien de situatie zou veranderen. Hij adviseerde de patiënt een eigen verklaring bij te voegen, waarin hij meer expliciet omschreef wat hij als ondraaglijk beschouwde en wanneer hij ondraaglijk zou lijden.

De tweede consulent bezocht patiënt enkele dagen voor zijn overlijden na overleg met de arts en bestudering van relevante medische documentatie. De consulent trof bij zijn bezoek een patiënt, bij wie kort tevoren een morfinepomp was aangesloten. Daardoor was de pijn afgenomen. Er waren geen pijnaanvallen meer geweest. Patiënt gaf aan euthanasie te wensen indien de pijn niet meer goed te bestrijden zou zijn en/of hij erg benauwd zou worden of indien hij zoveel medicatie nodig zou hebben dat hij het contact met de omgeving zou gaan verliezen. Ook de tweede consulent concludeerde dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek. De situatie was uitzichtloos. Het lijden werd sterk bepaald door de mate van pijn en benauwdheid die sinds het bezoek van de eerste consulent leken te zijn toegenomen. Te verwachten was dat het steeds moeilijker zou worden deze symptomen te bestrijden. Patiënt had zijn angst daarvoor duidelijk ten overstaan van de consulent geuit. Ook verlies van contact met de omgeving door werking of bijwerking van medicatie vond de patiënt een mensonwaardige situatie en dus een ondraaglijk lijden. Ten tijde van het bezoek van de tweede consulent was hiervan nog geen sprake. Indien deze situatie zich echter in de komende dagen tot maximaal twee weken zou voordoen zou volgens de tweede consulent aan de zorgvuldigheidseisen zijn voldaan en zouden de beide consultaties van de SCEN-artsen volstaan. Indien het langer zou duren of wanneer de patiënt nieuwe argumenten zou hebben en daarmee zijn verzoek zou actualiseren zou opnieuw een consult op zijn plaats zijn.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van Nesdonal en Pavulon. Bij de levensbeëindiging waren, behalve de arts, een huisarts in opleiding, de partner en de dochter van patiënt aanwezig.

e. Toelichting
Direct na de ontvangst van de melding is in de ontvangstbevestiging d.d. (…)  de arts verzocht om de commissie te berichten welke hoeveelheden Nesdonal en Pavulon hij had gebruikt bij de uitvoering van de levensbeëindiging. Omdat de commissie bij de bespreking van de melding in haar vergadering van (…)  nog geen antwoord van de arts had ontvangen, heeft de secretaris na de vergadering telefonisch contact met de arts opgenomen om de hoeveelheden van hem te vernemen. In dit telefoongesprek deelde de arts mede dat de doseringen voldoende waren geweest en dat hij niet van plan was de exacte doseringen kenbaar te maken. In aansluiting hierop heeft het arts-lid van de commissie telefonisch contact met de arts opgenomen. Het arts-lid heeft in het telefoongesprek geprobeerd de achtergronden van de vraag en de mogelijke gevolgen van het niet verstrekken van de gevraagde informatie uit te leggen. Ook tijdens dit telefoongesprek bleef de arts onduidelijk over de doseringen van de euthanatica die hij had gebruikt bij de uitvoering van de levensbeëindiging. Bij brief (…)  heeft de arts de commissie meegedeeld geen antwoord te zullen geven op de vraag met betrekking tot de exacte hoeveelheid van de euthanatica, aangezien zijns inziens de vraag buiten de taakstelling van de commissie zou vallen. Bij schrijven van (…)  heeft de commissie de taken en bevoegdheden van de commissie op grond van de Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding duidelijk gemaakt aan de arts en hem uitgenodigd voor een gesprek tijdens de vergadering op (…)  Hierbij heeft de commissie de arts in de mogelijkheid gesteld alsnog schriftelijk te reageren, zo hij daaraan de voorkeur mocht geven. In antwoord hierop heeft de arts bij brief van (…)  meegedeeld dat de hoeveelheid van de gebruikte medicatie niets zegt aangezien de reactie afhankelijk is van de klinische conditie en gewicht van de patiënt. Hij deelde mede dat het vragen hiernaar zonder inzicht in deze situatie dus weinig over de zorgvuldigheid zegt. Hij gaf aan ervan uitgaande dat de schriftelijke toelichting zou volstaan, hij geen gebruik zou maken van de mogelijkheid tot een gesprek op (…) . Hierop heeft de commissie gereageerd met een brief aan de arts d.d. (…) , waarin zij nogmaals uitvoerig is ingegaan op de taken en bevoegdheden  en de werkwijze van de commissie. De commissie heeft de arts in deze brief verzocht haar spoedig te berichten over de door hem gebruikte doseringen en, zonodig, zijn beweegredenen om van het advies van de KNMP in de Standaard Euthanatica (2007) af te wijken, zodat de commissie tot een totale beoordeling van de melding zou kunnen komen. De arts is niet verschenen in de commissievergadering van (…)  voor een aanvullende toelichting en tijdens deze vergadering was nog geen schriftelijk bericht van de arts ontvangen. 

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Voor wat betreft de vraag of de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd merkt de commissie het volgende op. De arts heeft de commissie bericht Nesdonal en Pavulon te hebben gebruikt bij de uitvoering van de levensbeëindiging. Hij heeft, ondanks herhaald verzoek van de commissie, niet meegedeeld welke hoeveelheden hij had gebruikt. De arts heeft derhalve niet alle benodigde informatie aan de commissie verstrekt en heeft de commissie niet in de gelegenheid gesteld zich een gegrond beeld te vormen over de al dan niet zorgvuldige medische uitvoering van de levensbeëindiging. De commissie is hierdoor niet tot de overtuiging kunnen komen dat de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. De conclusie van de commissie is daarom dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.  

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.