Oordeel 2004-016, onzorgvuldig, specialist, kanker, zorgvuldigheidseisen algemeen, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2004

Geen medisch zorgvuldige uitvoering omdat er geen medisch-technische correcte toediening van de juiste middelen heeft plaatsgevonden. De arts was niet aanwezig bij de  levensbeëindiging. Toch ziet de commissie hem als de arts in de zin van de Wtl omdat hij zich volledig verantwoordelijk voelt voor de gang van zaken.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de consulent en de overige medische gegevens, is het volgende gebleken:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw tussen 80-90 jaar, werd ruim drie maanden voor het overlijden een inoperabel pancreaskopcarcinoom vastgesteld, waarvoor zij werd behandeld met een Wallstent in de choledochus wegens een icterus. Genezing was niet meer mogelijk. In de maand van het overlijden werd patiënte opnieuw opgenomen in het ziekenhuis wegens misselijkheid, braken, opboeren en pyrosis. Twee weken voor het overlijden werd besloten tot een palliatieve gastrojejunostomie ten einde de passage en continuïteit in de darmen te herstellen. Na de operatie bleek dit niet gelukt te zijn. Patiënte hield onvoldoende passage en bleef afhankelijk van een afhangende neussonde ten einde misselijkheid te voorkomen.

Het lijden van patiënte bestond uit ernstige dorst, misselijkheid, pijn in de buik, moeheid en zwakte. Ook leed patiënte onder de uitzichtloosheid van haar situatie. Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk. Behalve de reeds genomen uitgebreide palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat de patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen vijf tot tien dagen zou komen te overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Vier dagen voor het overlijden heeft patiënte de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. Zij heeft haar verzoek daarna nog een dag voor het overlijden herhaald onder meer in het bijzijn van haar zoon en dochter. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig getekend op de dag van het overlijden.

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de verpleegkundigen van de afdeling. Deze gingen aanvankelijk akkoord met de levensbeëindiging maar maakten bezwaar tegen het voornemen van de arts om de levensbeëindiging uit te voeren door middel van het telkens (door de verpleging) laten ophogen van de morfine. Nadat de arts had toegezegd de euthanasie overeenkomstig de wet te gaan uitvoeren en melden ging de verpleging akkoord. Over de levensbeëindiging is uitgebreid overleg geweest met de zoon en dochter van patiënte met hun partners. Zij waren het volledig eens met de door de arts voorgestelde wijze van uitvoering.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke collega-verpleeghuisarts. De consulent bezocht patiënte op de dag van de levensbeëindiging in het ziekenhuis. Blijkens het verslag van de consulent had patiënte een afhangende maagsonde en had ze recent een luchtweginfectie achter de rug met dyspnoeklachten. Ook had ze een verblijfskatheter die soms wat klachten opleverde. Ze had op dat moment geen last van pijn of misselijkheid. Ze had wel veel last van dorst en moeheid. Ze wist dat ze niet beter kon worden en had om levensbeëindiging verzocht toen haar dit bekend werd. Ze wenste niet in een langzaam proces uit te drogen en dood te gaan. Voor de consulent was dit invoelbaar.

Volgens de consulent was patiënte helder van bewustzijn. Ze had in het verleden wel vaker over vragen van leven en dood nagedacht maar omdat er toen nog geen wettelijke mogelijkheden waren had ze er niets over op papier gezet.

De consulent kwam tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam was en goed geïnformeerd over haar ziekte. Een verergering van het ondraaglijk lijden was te verwachten. Er waren geen mogelijkheden meer om dit lijden te verzachten.

d.    Uitvoering
De arts diende de patiënte morfine per pomp toe. Bij de levensbeëindiging waren de familie van patiënte en een verpleegkundige van de afdeling aanwezig.

e.    Mondelinge toelichting arts
Tijdens de commissievergadering zijn er bij de commissie diverse vragen gerezen over de gang van zaken bij deze levensbeëindiging. Bij brief van (…) heeft de commissie de arts daarom uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. De arts heeft deze mondelinge toelichting gegeven op de commissievergadering van (…).

De arts vulde zijn verslag -zakelijk weergegeven- als volgt aan:

Op de afdeling chirurgie van de arts in het ziekenhuis zijn er drie supervisoren. Patiënte was eigenlijk een patiënte van een collega van de arts, de…. Bij patiënte was op de afdeling interne een stent geplaatst. De maagdarmpassage was echter zo belemmerd dat er nog een gastro-enterostomie nodig was. Deze operatie werd verricht door de …. Ondanks de operatie kwam er geen goede passage op gang en bleef er steeds voeding terugkomen. Patiënte lag al veertien dagen met een neussonde om de maagsappen af te voeren en braakte daarnaast nog veelvuldig.

Op een gegeven moment gaf zij aan dat ze graag een gesprek wilde hebben met een van de artsen uit het ziekenhuis over de ontstane situatie. De arts wilde dit gesprek wel met patiënte voeren. In het gesprek met de arts gaf patiënte aan dat zij wilde sterven. Zij vertelde dat zij al eerder hierover had gesproken met haar huisarts De arts kende de huisarts goed en heeft telefonisch uitgebreid met hem over het verzoek van patiënte gesproken. Ook heeft de arts nog onderzocht of het niet mogelijk was om patiënte thuis te laten sterven. Dit bleek niet mogelijk.

De arts heeft vervolgens een afspraak gemaakt met de familie voor een gesprek. Op de avond voor de levensbeëindiging heeft de arts gesproken met de zoon van patiënte, een schoondochter, haar dochter, een schoonzoon en een kleinzoon van patiënte. Bij het gesprek was ook een verpleegkundige aanwezig. De familie van patiënte vertelde de arts dat patiënte graag wilde dat haar leven beëindigd werd. De familie van patiënte kon zich daarin goed vinden. Zij hadden een soortgelijke situatie al eerder meegemaakt en begrepen het verzoek van patiënte.

De arts heeft de familie toen de vraag voorgelegd: wat wil uw moeder, terminale begeleiding of euthanasie? De arts heeft daarbij het verschil tussen euthanasie en terminale sedatie als volgt uitgelegd: Bij euthanasie bepaal je een moment waarop dit zal plaatsvinden: bijvoorbeeld volgende week maandag om 20:00 uur. Patiënte is dan om 20:05 uur dood. De andere mogelijkheid is een morfine-infuus waarvan je weet dat dit tot het beëindigen van het leven leidt. In het laatste geval heeft de familie de gelegenheid om een stuk van het stervensproces mee te maken.

De arts zit al vijfentwintig jaar in het vak en behandelt veel oncologie patiënten. De arts krijgt daarbij ook te maken met patiënten in de terminale fase. De ervaring heeft hem geleerd dat het verlies van een familielid voor de familie gemakkelijker te verwerken is als zij een stuk van het stervensproces hebben meegemaakt. De arts heeft de familie vervolgens voorgesteld om de situatie van het morfine-infuus te creëren met dien verstande dat een en ander niet langer dan 24 uur zou duren. De familie van patiënte kon zich hierin goed vinden. De arts is vervolgens met de zoon en dochter naar patiënte gegaan. Patiënte zei dat zij het liefst in slaap gebracht wilde worden. Daarna moest het wat haar betreft niet te lang meer duren.

Besloten werd tot het morfine-infuus met een zodanig ophoging van de morfine dat dit tot het beëindigen van het leven zou leiden. De arts hanteert voor het ophogen van de morfine altijd een schema dat indertijd opgesteld is door een van de apothekers van het ziekenhuis. Volgens de arts vindt de levensbeëindiging volgens dit schema op humane wijze plaats. Nadat met patiënte en haar familie was afgesproken dat dit infuus de volgende dag zou worden ingebracht en dat de familie om 17:00 uur aanwezig zou zijn heeft de arts aan alle deelnemers van het gesprek gevraagd of ze zich hierin kon vinden. Dit werd beaamd. Na afloop van het gesprek met patiënte en haar familie heeft de arts nog expliciet aan de verpleegkundige die bij het gesprek aanwezig was gevraagd of zij akkoord ging met de afgesproken gang van zaken. Zij bevestigde dit.

De volgende ochtend werd de arts om 08:00 uur gebeld met de mededeling dat de verpleging weigerde het infuus voor de morfine in te brengen. De arts zou die dag eigenlijk afwezig zijn maar was nog kort in het ziekenhuis voor een operatie. De mededeling bracht de arts in een moeilijk parket want de familie van patiënte zou om 17:00 aanwezig zijn en hij moest ’s middags naar …. In overleg met het hoofd van de afdeling heeft de arts besloten er een euthanasie van te maken. De arts heeft opnieuw telefonisch contact opgenomen met de huisarts van patiënte. De huisarts heeft hem aangeboden behulpzaam te zijn bij de euthanasie. Hij vertelde dat hij als huisarts van patiënte niet kon optreden als consulent maar dat er een SCEN-arts ingeschakeld diende te worden voor een consultatie.

Omdat de arts naar … moest bood de huisarts de arts aan om voor hem een SCEN-arts te bellen. Deze SCEN-arts heeft patiënte ’s middags in het ziekenhuis opgezocht en gesproken. Voordat de arts vertrok heeft hij nog een arts-assistent gevraagd om het infuus in te brengen. Zij heeft toegezegd dat te zullen doen. Toen ook deze arts-assistent bij nader inzien weigerde het infuus in brengen heeft een collega van de arts, het infuus uiteindelijk ingebracht. De familie van patiënte was inmiddels namelijk gearriveerd en zij waren erg opgewonden over de gang van zaken. Zij begrepen niet waarom de artsen en de verpleging moeilijkheden met elkaar hadden.

Na het inbrengen van het infuus is er volgens het schema van de arts gestart met 8 mg. morfine per uur, in vierentwintig uur op te voeren tot 192 mg. Volgens de arts weet de verpleging hoe zij met dit schema om moet gaan. Het is de arts niet bekend wat de redenen van de verpleegkundige en de arts-assistent zijn geweest om niet mee te werken aan het inbrengen van het infuus. De arts vermoedt dat er bij de verpleegkundige religieuze redenen een rol speelden. De verpleegkundige heeft hierover nog wel een en ander op papier gezet maar de arts heeft die brief niet. De arts is ervan overtuigd dat indien patiënte pijn had aangegeven de verpleging geen moeite had gehad met het inbrengen van het infuus.

Na zijn terugkeer uit … is de arts is ’s avonds weer naar het ziekenhuis gekomen. Hij hoorde toen dat patiënte al heel ver heen was. Zij was heel langzaam en rustig in coma geraakt. De arts heeft toen nog gesproken met de familie van patiënte over de commotie van 17:00 uur. De zoon, dochter en schoonzoon van patiënte waren erg verontwaardigd over de gang van zaken en vertelden de arts dat zij een klacht gingen indienen tegen het ziekenhuis. De arts is vervolgens in het ziekenhuis gebleven.

Even voor 24:00 uur werd hij gebeld dat patiënte was overleden. Nadat de arts de familie van patiënte had gecondoleerd heeft hij aangeboden om nog een afsluitend gesprek met hen te hebben. De familie van patiënte wilde dat gesprek liever uitstellen tot na de crematie. De dochter en schoonzoon van patiënte waren het meest geagiteerd. De zoon en schoondochter van patiënte waren meer tevreden. De schoonzoon van patiënte heeft nog gebeld met de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis. Zij heeft hem ervan overtuigd dat het verstandig was om na de crematie eerst eens rustig op papier te zetten waar het aan schortte. De huisarts van patiënte was bijzonder te spreken over de begeleiding die de arts patiënte had gegeven.

f. Schriftelijke toelichting van de collega
Naar aanleiding van de mondelinge toelichting van de arts op de zitting van (…) zijn er bij de commissie vragen gerezen over de rol van …, een collega-chirurg van de arts, bij de levensbeëindiging.

Bij brief van (…) heeft de commissie …. om een schriftelijke toelichting gevraagd. Bij brief van (…) heeft … deze schriftelijke toelichting gegeven.

De ….. gaf - zakelijk weergegeven - de volgende schriftelijke toelichting:

Op de dag van de levensbeëindiging bezocht hij, om een andere reden, de afdeling waar patiënte was opgenomen. Tijdens zijn bezoek werd hij door de verpleging aangesproken over de gerezen problemen rond de voorgestelde behandeling tot levensbeëindiging bij patiënte. De behandeling was door de arts voorgesteld en ook met de familie afgesproken maar zowel de arts-assistent als de verpleegkundige weigerden deze behandeling te beginnen. De arts was op dat moment niet aanwezig. Hij bleek in … te zijn en zou pas later op de dag terugkomen. De familie van patiënte stond op de door de arts afgesproken wijze van uitvoering en wenste deze behandeling ook op het afgesproken tijdstip te laten beginnen. De familie was verontwaardigd dat er ondanks de met de arts gemaakte afspraken niet aan de wens van patiënte en haar familie werd voldaan.

De…. heeft zich toen eerst in het dossier verdiept en zich op de hoogte gesteld van de ziektegeschiedenis van patiënte en de door de arts zowel als de SCEN-arts beschreven overwegingen. De …. kwam tot de conclusie dat patiënte een gerechtvaardigde wens tot levensbeëindiging had en dat de gevolgde procedure, waarbij ook de SCEN-arts was geraadpleegd, correct was. In het besef dat de arts later op de avond weer het ziekenhuis zou bezoeken om zich op de hoogte te stellen van het verdere beloop besloot de …. de voorgestelde behandeling aan te vangen. Patiënte had op dat moment al een infuus. De …. heeft alleen de morfinepomp aangesloten en daarop de juiste startdosering ingesteld. Vervolgens heeft hij de verpleging gevraagd de morfine op te hogen volgens het schema, dat al door de arts was voorgeschreven. Zowel patiënte als haar familie waren dankbaar dat hij bereid was de behandeling te initiëren.

De…. deelde hen mee dat de arts zich later op de avond nog op de hoogte zou stellen van het beloop. Vanaf dat moment heeft de…. geen bemoeienissen meer gehad met het verdere beloop. Na enige uren heeft hij zich nog wel op de hoogte gesteld van het feit dat de arts inmiddels bereikt was en zich ook persoonlijk op de hoogte gesteld had van de gang van zaken.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder te noemen: de wet). De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Met in achtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van het bovenstaande als volgt.

Volgens artikel 1 onder c van de wet dient de commissie de arts die volgens de melding de levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of de hulp bij zelfdoding heeft verleend te beschouwen als de arts in de zin van de wet.

De commissie heeft deze bepaling tot nu toe steeds zo geïnterpreteerd dat de arts die de levensbeëindiging feitelijk heeft uitgevoerd door de commissie dient te worden beschouwd als de (meldend) arts. In de loop van de behandeling van deze casus is de commissie gebleken dat de arts geen feitelijke handelingen heeft verricht met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindiging. Uit de mondelinge toelichting van de arts en de schriftelijke toelichting van de collega-chirurg van de arts, de …., is de commissie gebleken dat de feitelijke handelingen terzake van de uitvoering van de levensbeëindiging in deze casus zijn verricht door respectievelijk de…. en de verpleegkundigen van de afdeling. Daarbij heeft de …., volgens zijn eigen verklaring, de morfinepomp aangesloten, daarop de juiste startdosering ingesteld en de verpleging gevraagd de morfine dosering op te hogen volgens het schema dat de arts reeds had voorgeschreven.

Ondanks het feit dat de arts geen feitelijke handelingen heeft verricht bij de uitvoering van deze levensbeëindiging beschouwt de commissie hem toch als de arts in de zin van de wet. De commissie overweegt daarbij als volgt: uit de contacten van de commissie met de arts en de verklaring van de arts op de commissievergadering is de commissie gebleken dat de arts zich volledig verantwoordelijk voelt voor de gang van zaken rondom deze levensbeëindiging op verzoek. De commissie beschouwt hem ook als zodanig. De arts heeft uitvoerig met patiënte en haar familie gesproken over het verzoek van patiënte tot levensbeëindiging. Hij heeft met patiënte en haar familie gesproken over de wijze waarop de levensbeëindiging zou worden uitgevoerd.

Patiënte koos na overleg met de arts uiteindelijk voor de uitvoering van de levensbeëindiging door een morfine-infuus, waarvan de doseringen telkens opgehoogd dienden te worden volgens het schema van de arts. De arts heeft aan de verpleging en de arts-assistent gevraagd om het morfine-infuus aan te leggen. De arts heeft over de levensbeëindiging ook overleg gevoerd met de huisarts van patiënte. Na overleg met de arts werd er door de huisarts een SCEN-arts gebeld voor de consultatie. De levensbeëindiging is uiteindelijk uitgevoerd in opdracht van de arts en op de wijze als door de arts aangegeven namelijk door middel van een morfine-infuus dat werd opgehoogd volgens het schema van de arts. Nadat patiënte was overleden heeft de arts de lijkschouwer te woord gestaan en het modelverslag behorende bij de melding ingevuld. Ook heeft hij tenslotte de familie van patiënte opgevangen en hen een afsluitend gesprek aangeboden.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie verder van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake is geweest van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat de arts de patiënte genoegzaam heeft voorgelicht en met haar tot de overtuiging is gekomen dat er geen andere redelijke oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging was vrijwillig en weloverwogen. De consultatie is overeenkomstig de vereisten verricht.

Met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindiging is de commissie van oordeel dat deze niet overeenkomstig de vereisten is verricht.

Het vereiste van de medisch zorgvuldige uitvoering omvat in de eerste plaats de medisch-technische correcte toediening van de juiste middelen. In de tweede plaats moet de levensbeëindiging door de arts zelf uitgevoerd worden. De arts dient daarbij aanwezig te zijn en de daarvoor vereiste handelingen mogen niet aan verpleegkundigen worden overgelaten. Met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindiging is de commissie uit de mondelinge toelichting van de arts gebleken dat deze heeft plaats gevonden door het in een relatief kort tijdsbestek toedienen van steeds hogere doseringen morfine volgens een schema van de arts zonder dat de arts daarbij zelf aanwezig was.

Volgens de arts was het schema voor de ophoging van de morfine indertijd opgesteld door een van de apothekers van het ziekenhuis.

De door de arts gevolgde wijze van uitvoering van de levensbeëindiging met morfine is niet volgens de richtlijnen die de KNMP heeft uitgegeven voor het toepassen en bereiden van euthanatica in het rapport Toepassing en bereiding van euthanatica (1998) van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAP). In de medische beroepsgroep is algemeen aanvaard dat de richtlijnen voornoemd dienen te worden gevolgd. Een lege artis uit te voeren euthanasie dient volgens deze richtlijnen te geschieden door intraveneuze toediening van een barbituraat in combinatie met een spierverslappend middel. Het gebruik van opioïden wordt bij euthanasie ontraden. Door de levensbeëindiging uit te voeren op de wijze voormeld heeft de arts naar de mening van de commissie niet medisch zorgvuldig gehandeld. Een en ander dringt des te meer daar de door de arts gevolgde wijze van uitvoering mogelijk maakte dat de arts ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging gedurende een groot gedeelte van de dag niet aanwezig is geweest in het ziekenhuis en uiteindelijk ook niet aanwezig was bij het overlijden van patiënte.

Gelet op al hetgeen is overwogen en rekening houdend met alle omstandigheden van het geval is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseis als bedoeld in artikel 2 lid 1 onder f van de wet.

De commissie vraagt hierbij de speciale aandacht van de Inspectie voor de gezondheidszorg voor de gang van zaken in het ziekenhuis ter zake van levensbeëindiging op verzoek en de kennelijk in het ziekenhuis gebruikelijke uitvoering daarvan middels morfine.

De commissie hecht eraan te benadrukken dat zij overtuigd is van de integriteit van de arts en zijn grote betrokkenheid bij patiënte.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding  haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg.