Oordeel 2009-041, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2009

De arts heeft door het euthanaticum bij de patiënt achter te laten een situatie gecreëerd waarin hij zelf de controle niet meer had over de gang van zaken en waarin patiënt de gelegenheid had om zelf het euthanaticum in te nemen zonder dat de arts daarbij aanwezig was met alle mogelijke gevolgen van dien.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 50-60 jaar, was twee jaar voor het overlijden een oesofaguscarcinoom vastgesteld, waarvoor hij palliatief werd behandeld met radio- en chemotherapie. In het najaar van (…)  bleek sprake van een locaal recidief en levermetastasering. Er vond brachytherapie plaats zonder resultaat en patiënt zag af van verdere chemotherapie. Een half jaar later werd een stent geplaatst. Patiënt was de laatste maanden ook behandeld met diverse vormen van alternatieve therapieën. Het lijden van patiënt bestond uit verzwakking en toenemende pijn in de bovenbuik door de levermetastasen en achter het borstbeen als gevolg van ingroei van de tumor. Er was voorts sprake van ascites en oedeem in de benen. Patiënt kon geen vaste voeding meer eten. Ook vloeibare voeding zakte niet goed. Patiënt was steeds minder tot iets in staat. Dit lijden was voor patiënt ondraaglijk. Er was geen zicht op genezing of enige verbetering. Patiënt was palliatief behandeld met diureticum en paracetamol, Oxycontin, morfine zetpillen en een oplopende dosering Durogesic, wat slechts een matig effect had en als bijwerking toenemende sufheid tot gevolg had. Naast de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de behandelend artsen in verschillende ziekenhuizen en de arts patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen twee    weken zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
In de loop van het ziekteproces was de euthanasiewens van patiënt meermaals aan de orde geweest. Ongeveer een week vóór het overlijden heeft patiënt voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Hij heeft het verzoek daarna diverse malen herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in het bijzijn van de partner van patiënt. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig.

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Patiënt was volledig compos mentis en er was geen sprake van een depressie of psychische stoornis.

Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de partner en de kinderen van patiënt. Zij respecteerden het verzoek om levensbeëindiging.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënt enkele dagen vóór zijn overlijden na uitgebreid contact met de arts en inzage in het medisch dossier van patiënt. In zijn verslag bevestigde de consulent de ziektegeschiedenis van patiënt.  De consulent trof bij zijn bezoek patiënt in de woonkamer, liggend op de bank. Hij was vermagerd en had een bolle buik. Hij was rationeel en reëel in het gesprek. Patiënt leed ondraaglijk onder de snel toenemende pijn, waarvoor pijnstilling vaak tekort schoot, en het vooruitzicht van meer pijn door het tekortschieten van de pijnstilling, alsook de snelle progressie van de ziekte. Er was geen toekomst meer. Patiënt was tot niets meer in staat. Hij “kon geen stap meer verzetten”. Hij kon geen voedsel meer binnenhouden. Hij wilde de regie hebben over zijn eigen sterven.  De ondraaglijkheid van het lijden was voor de consulent invoelbaar. Volgens de consulent was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek op grond van hetgeen hij had kunnen opmaken uit de verslagen van de arts en uit de manier waarop patiënt zich tijdens het gesprek met hem presenteerde. De partner van patiënt steunde hem en zijn wens. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De hulp bij zelfdoding vond plaats op…… door inname door de patiënt van een drank met 9 g fenobarbital.

e. Mondelinge toelichting arts
Bij de behandeling van de melding tijdens de commissievergadering van (…)  was het de commissie gebleken dat de arts het euthanaticum bij patiënt heeft achtergelaten en dat patiënt in strijd met de gemaakte afspraak zelf het euthanaticum heeft ingenomen zonder dat de arts daarbij aanwezig was. De commissie heeft de arts uitgenodigd voor een gesprek tijdens de commissievergadering van (…)  om een mondelinge toelichting te geven, op welk verzoek de arts is ingegaan.

De arts gaf – zakelijk weergegeven – de volgende mondelinge toelichting.

De arts deelde mee meerdere malen met patiënt te hebben doorgesproken wat de procedure zou zijn bij het verlenen van de hulp bij zelfdoding. Hij had patiënt verteld dat vóór de inname van de drank met het euthanaticum Primperan zetpillen gebruikt moesten worden om zoveel mogelijk misselijkheid en braken te voorkomen, waarna de drank kon worden ingenomen. Patiënt wist dat de arts bij de inname van de drank aanwezig moest zijn in verband met eventuele complicaties in de vorm van braken e.d. Hij wist dat bij complicaties mogelijk levensbeëindiging zou plaatsvinden via intraveneuze toediening van euthanatica door de arts.

De arts was gewend in geval van een euthanasie eerst een venflon in te brengen en later op de dag de levensbeëindiging uit te voeren. Op deze wijze konden eventuele problemen bij het inbrengen van het venflon rustig worden opgelost en kon de uitvoering in alle rust plaatsvinden. Op de dag van de levensbeëindiging was de arts om 10.30 uur bij patiënt geweest en had hij een venflon ingebracht voor het geval problemen zouden optreden bij de inname van het euthanaticum. De arts had toen al het euthanaticum bij zich gehad. Hij heeft dit toen niet achtergelaten. Afgesproken was dat de levensbeëindiging zou plaatsvinden om 13.30 uur. Op dat tijdstip was de arts teruggegaan naar patiënt om de drank met daarin het euthanaticum klaar te maken en aan te reiken. Op dat moment waren de kinderen van patiënt aanwezig. Patiënt was gescheiden en had zijn kinderen enkele jaren niet gezien. De kinderen kwamen afscheid van hem nemen. Patiënt had toen aangegeven met zijn kinderen te willen zijn en de levensbeëindiging tot een later tijdstip uit te willen stellen. Hij zou de arts laten weten wanneer hij zover was om de drank in te nemen. De arts was weggegaan na de procedure weer volledig te hebben doorgesproken met patiënt en had het euthanaticum in goed vertrouwen achtergelaten bij patiënt. Hij had uitdrukkelijk met patiënt afgesproken dat hij aanwezig moest zijn bij de levensbeëindiging. Patiënt en zijn partner hadden het 06-nummer van de arts. Ze hadden al eerder gebeld. Aan het einde van de middag, c.q. begin van de avond had de arts patiënt nog aan de telefoon gehad. Patiënt had ook tijdens dit telefoongesprek aangegeven de levensbeëindiging nog even uit te willen stellen. De arts was na dit gesprek gerust geweest. De volgende ochtend belde de partner van patiënt de praktijk met de mededeling dat hij was overleden. De arts was hierdoor zeer verrast. Het contact met patiënt was goed geweest, de relatie tussen hen beiden was goed geweest. Ze hadden goede afspraken met elkaar gemaakt. Hij had met patiënt ook al eerder de afspraak gehad dat hij ’s avonds of in het weekend gebeld kon worden. De arts had deze gang van zaken absoluut niet voorzien. Achteraf had hij zich gerealiseerd dat juist bij deze patiënt dit scenario zich had kunnen afspelen. Patiënt was een zeer eigenzinnig persoon die gewend was de touwtjes in handen te hebben. Toen het carcinoom was gediagnosticeerd had hij zich niet willen laten opereren. Hij had zich voor een second opinion gewend tot een academisch ziekenhuis elders, waar ook het advies was gegeven het carcinoom operatief te laten verwijderen. Ook dit advies had  patiënt in de wind geslagen. Hij had zelf een idee gehad hoe zijn genezing moest verlopen en had zelf voor chemo- en radiotherapie geopteerd.

De partner van patiënt had de arts verteld dat patiënt om ongeveer middernacht haar en zijn zus, die op dat moment bij hen logeerde, wakker had gemaakt en had verteld dat hij al een gedeelte van de drank met het euthanaticum had ingenomen. Het restant van de drank had hij daarop in het bijzijn van zijn partner en zijn zus ingenomen. Volgens de partner van patiënt was hij ongeveer 3 uur later overleden. Zij had de arts toen niet gebeld. Iedereen was rustig onder de gang van zaken. De partner van patiënt was niet alleen geweest en had zich gesteund gevoeld door de zus van patiënt. Naar haar zeggen was alles rustig en vredig verlopen en had ze daarom gewacht tot het spreekuur zou beginnen. ’s Ochtends vroeg kreeg de arts te horen dat patiënt was overleden. De partner van patiënt had de arts verteld dat de gang van zaken ook haar had overvallen. De hele procedure was in haar aanwezigheid door de arts met patiënt besproken.

De arts deelde mee nooit meer te zullen handelen zoals hij in casu had gedaan. Hij zou nooit meer euthanatica achterlaten bij een patiënt. Hij realiseerde zich dat door het euthanaticum bij patiënt achter te laten hij hem in de gelegenheid had gesteld het euthanaticum in te nemen buiten zijn aanwezigheid. Hij gaf aan dat het euthanaticum was achtergelaten in de context van de arts/patiënt relatie. In casu betrof het een relatie, waarin de arts en patiënt al 2 ½ jaar bezig waren geweest met de behandeling van het maligne proces. Er was al zoveel besproken en de arts had vertrouwd op de onderlinge communicatie. De arts gaf aan dat in zijn algemeenheid tijdens een behandeltraject patiënten soms een andere weg kiezen dan die de arts voorstelt. De arts kon dat accepteren. Hij was echter van mening dat in dit geval de arts/patiënt relatie het gevoel van vertrouwen rechtvaardigde dat patiënt hem zou bellen wanneer hij tot levensbeëindiging had willen overgaan. De arts was van mening dat achteraf bezien patiënt erg eigenzinnig en egocentrisch had gehandeld. De arts had hiervan geleerd dat hij ondanks een gevoel van vertrouwen nooit of te nimmer euthanatica mag achterlaten bij een patiënt. 

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging overweegt de commissie het volgende: De uitvoering van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding moet farmacologisch en medisch zorgvuldig gebeuren. Bij de beoordeling van de vraag of de hulp bij zelfdoding naar heersend wetenschappelijk verantwoord farmacologisch inzicht is verleend hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica (2007) van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) als leidraad.

Op grond van de medisch-professionele standaard dient de arts voorts bij hulp bij zelfdoding zelf het euthanaticum aan de patiënt aan te reiken, aanwezig te zijn bij de inname daarvan door de patiënt en bij de patiënt te blijven totdat hij de dood heeft geconstateerd. Op deze wijze kan de arts direct corrigerend optreden indien het euthanaticum op enigerlei wijze niet mocht werken zoals verwacht en kan voorts worden voorkomen dat het euthanaticum op een verkeerd tijdstip of door iemand voor wie het niet was bestemd wordt gebruikt. De arts en patiënt moeten vooraf met elkaar de gang van zaken bij de hulp bij zelfdoding en de te maken keuzes bij complicaties bespreken.

In casu heeft de arts na overleg met de apotheker 9 g fenobarbital ontvangen. De arts heeft voorafgaande aan de hulp bij zelfdoding met de patiënt gesproken over het moment waarop de levensbeëindiging zou plaatsvinden, over het feit dat de arts hierbij aanwezig moest zijn en over de gang van zaken bij eventuele complicaties. De arts heeft echter het euthanaticum bij de patiënt achtergelaten en patiënt heeft deze, weliswaar tegen de afspraak met de arts in, zelf ingenomen zonder hem daarvan van tevoren in kennis te stellen en dus zonder dat de arts daarbij aanwezig was. De arts heeft door het euthanaticum bij de patiënt achter te laten een situatie gecreëerd waarin hij zelf de controle niet meer had over de gang van zaken en waarin patiënt de gelegenheid had om zelf het euthanaticum in te nemen zonder dat de arts daarbij aanwezig was met alle mogelijke gevolgen van dien. De commissie moet op grond hiervan tot het oordeel komen dat de arts de hulp bij zelfdoding niet medisch zorgvuldig heeft verleend, waardoor niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

De commissie tekent hierbij aan dat zij geen enkele twijfel heeft over de integriteit van de arts. Uit de mondelinge toelichting van de arts is gebleken, dat de arts de hulp bij zelfdoding zorgvuldig heeft voorbereid. Hij heeft met patiënt meerdere malen de procedure bij hulp bij zelfdoding doorgenomen en steeds aangegeven dat de drank door patiënt in zijn aanwezigheid ingenomen diende te worden. De arts heeft voorzorgsmaatregelen genomen voor het geval complicaties zouden optreden bij de inname van het euthanaticum en met patiënt, toen deze het moment van de hulp bij zelfdoding wilde uitstellen, afgesproken dat hij gebeld zou worden wanneer patiënt het euthanaticum wilde gaan innemen. Hij heeft patiënt de mogelijkheid geboden om hem op ieder moment telefonisch te benaderen en hierbij vertrouwd op de goede relatie die tussen hen bestond toen hij het euthanaticum achterliet. Tijdens het gesprek met de commissie heeft hij aangegeven te hebben geleerd dat hij ondanks een gevoel van vertrouwen nooit euthanatica mag achterlaten bij een patiënt.

Met betrekking tot het gebruik van 9 g fenobarbital merkt de commissie op dat voor orale toediening volgens het Wetenschappelijk Instituut van de Nederlandse Apothekers  (WINAp), dat deel uitmaakt van de KNMP,  de voorkeur uitgaat naar een lipofiel barbituraat dat relatief snel de bloedhersenbarrière passeert en zodoende een snel intredende werking heeft (bron: Technisch Rapport over Euthanatica 1987). De KNMP adviseert in de Standaard Euthanatica (2007) de middelen pentobarbital, secobarbital. De commissie hanteert het advies van de KNMP/Winap als leidraad en constateert dat in dit geval op advies van een apotheker een niet-geadviseerd middel is gebruikt, dat echter wel het bedoelde effect had.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.