Oordeel 2003-012, onzorgvuldig, huisarts, combinatie van aandoeningen, medisch zorgvuldige uitvoering.
Arts laat euthanatica achter bij patiënt. Geen medisch zorgvuldige uitvoering hulp bij zelfdoding.
De arts heeft het euthanaticum en het antibraakmiddel met een duidelijke instructie achter gelaten bij patiënt die blind en progressief slechthorend was. Patiënt had duidelijk en bij herhaling te kennen gegeven dat hij de laatste levensfase alleen wilde doormaken. Uit onwetendheid heeft de arts de behoefte aan autonomie van patiënt gehonoreerd en ging hij akkoord met het gegeven dat de zoon van patiënt de volgende dag zou bellen om de hem te verwittigen of patiënt wel of niet was overleden. De arts heeft de verantwoordelijkheid bij de patiënt zelf neergelegd, zonder zich te realiseren dat hij bij de uitvoering aanwezig had behoren te zijn.
Feiten en Omstandigheden
Uit de verslaglegging van- en gesprekken de arts, de consulent en de overige medische gegevens, is gebleken ten aanzien van:
a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënt, 80-90 jaar, leed sinds twee jaar aan een zeer ernstige visusstoornis ODS en een ernstige gehoor-stoornis ADS. Daarnaast leed hij aan vereenzaming, een fractuur aan zijn rechterschouder en depressie. Patiënt werd behandeld met antidepressiva en fysiotherapie. Voor zijn visusstoornis waren geen behandelmogelijkheden meer aanwezig. De antidepressiva sloegen niet aan. Het lijden bestond uit blindheid en totale vereenzaming. Er waren geen mogelijkheden om het lijden van patiënt te verlichten. De levensverwachting van patiënt was moeilijk in te schatten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.
b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt verzocht de arts anderhalf jaar voor het overlijden voor het eerst om levensbeëindiging. Daarna heeft hij zijn verzoek herhaalde malen geuit, de laatste tijd vrijwel iedere week. Ook uitte hij zijn euthanasiewens ten overstaan van zijn zoon en dochter, die achter het verzoek van hun vader stonden. Patiënt had (…) een euthanasieverklaring ondertekend. Vijf jaar later actualiseerde hij deze door ondertekening van een NVVE-euthanasieverklaring. Het verzoek werd niet onder druk geuit, patiënt was zich ten volle bewust van de strekking van zijn verzoek.
c. Consultatie
De consulent, die geen medebehandelaar was, bezocht patiënt een half jaar voor het overlijden. De consulent trof patiënt thuis aan. Hij was na enige jaren vrijwel blind geworden en kon niet meer lezen of schrijven, ook niet met behulp van een TV-loep. Daarnaast was zijn gehoor zodanig achteruitgegaan dat hij gesprekken in grotere groepen en lezingen in zijn club niet meer kon volgen. Hierdoor waren zijn contacten, leefwereld en interessen sterk afgenomen.Patiënt ervoer zijn leven als een ‘cellulaire detentie’. Hij verlangde naar een rustige, plotselinge dood, zoals zijn echtgenote, die in haar slaap was overleden. Recent had patiënt een breuk aan zijn rechterbovenarm opgelopen bij een val in huis. Hiervoor kreeg hij fysiotherapie. Hij werd al langer geholpen bij het aankleden en kreeg hulp van iemand van het nabijgelegen verpleeghuis, waar hij erg tevreden over was. Zijn grootste angst was opname in een verpleeghuis. De consulent zag een waardige, kaarsrechte oudere man. Hij vertelde levendig over zijn werk en hobby’s en kwam in het gesprek zeer zelfstandig over. Volgens de consulent had hij invoelbare, verdrietige en depressieve gevoelens, maar maakte hij geen chronische depressieve indruk.
Aangezien er geen sprake was van een terminale aandoening, besloot de consulent deze zaak te bespreken met een groep SCEN-artsen. Hieruit werd geconcludeerd dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
d. Uitvoering
De uitvoering van de hulp bij zelfdoding vond plaats op (…) door middel van orale inname van 9 gram Pentobarbitaldrank.
Gelet op de ziektegeschiedenis, de prognose, de door de arts geschatte levensverwachting, het lijden en de uitvoering heeft de commissie de arts om een nadere toelichting verzocht. Uit de schriftelijk antwoorden van de arts en zijn mondelinge toelichting werd het volgende duidelijk.
Patiënt was volgens de arts volledig geïsoleerd door zijn handicaps. Hij hoorde zeer slecht, kon niets meer zien, niet meer lezen, niet meer schrijven en niet meer naar de televisie kijken. Door een fractuur was patiënt niet meer in staat zijn rechterarm en schouder te gebruiken. De fractuur veroorzaakte ondraaglijke pijnen die niet goed te couperen waren met medicatie. Sinds het bezoek van de consulent -een half jaar voor het overlijden van patiënt- was er alleen nog maar sprake van progressie van de lijdensdruk. Patiënt woonde zelfstandig en was zeer klein behuisd. Hij kwam regelmatig ten val in zijn eigen woning. De leefwereld van patiënt werd door zijn handicaps steeds beperkter.
Verscheidende malen had de meldend arts patiënt aangeboden een plek in een verpleegtehuis te regelen. Patiënt wees dit echter resoluut van de hand. De door de arts voorgeschreven en door patiënt ingenomen antidepressiva, sloegen niet aan. Een voorstel van de arts om een psychiater te bezoeken werd door patiënt bij herhaling geweigerd. De arts was van mening dat patiënt ten dele zelf koos voor deze situatie van onmacht, daar hij ieder suggestie van de zijde van de arts van de hand wees. In het verleden besprak de arts de situatie ook nog met de kinderen van patiënt. De kinderen van patiënt waren niet in staat hun vader op andere gedachten te brengen. Zij respecteerden de wens van hun vader.
De arts had een half jaar voor de daadwerkelijke uitvoering van de hulp bij zelfdoding een SCEN consultatie aangevraagd. De arts was toen zelf nog niet overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt. De consulent kwam echter tot de conclusie dat bij het eerste bezoek al was voldaan aan alle zorgvuldigheidscriteria. Ook na ruggespraak met een SCEN intervisiegroep bleef deze conclusie overeind staan. De arts had een half jaar later niet opnieuw een consultatie laten verrichten daar bij de eerdere consultatie naar de mening van de consulent al aan alle zorgvuldigheidscriteria was voldaan en de lichamelijke situatie van patiënt nadien alleen maar verder was verslechterd. Volgens de arts zou een hernieuwde consultatie geen ander licht op de situatie werpen.
De arts vertelde dat hij geen ervaring had met hulp bij zelfdoding. Hij had bij de apotheker getekend voor de euthanatica en naar eigen zeggen als een “onwetend jongetje” de euthanatica aan patiënt overhandigd. De arts gaf patiënt wel duidelijke instructies hoe te handelen. Patiënt wilde alleen zijn als hij het euthanaticum tot zich nam. Ook de kinderen van patiënt waren niet aanwezig bij de daadwerkelijke uitvoering. Eventuele aanvullende intraveneuze medicatie was in handen van de arts. Er werd afgesproken dat de zoon van patiënt de arts op de hoogte zou stellen van het overlijden van patiënt. Aldus geschiedde.
De volgende ochtend belde de zoon naar de woning van patiënt. Hij kreeg geen gehoor. Met zijn eigen sleutel verschafte hij zich toegang tot de woning van zijn vader. Hij trof zijn vader dood op bed aan. De zoon van patiënt belde de arts met de mededeling dat patiënt was overleden. De arts bezocht patiënt, stelde de dood vast en schakelde de lijkschouwer in. Volgens de arts lag patiënt er vredig bij. De arts realiseerde zich pas bij het invullen van het modelverslag dat hij aanwezig had moeten zijn bij de daadwerkelijke hulp bij zelfdoding. Ook de lijkschouwer wees de arts op deze omissie.
Gelet op het tijdstip van de consultatie en de conclusie van de consulent heeft de commissie de consulent om een nadere toelichting verzocht. Uit een schriftelijke vraag aan de consulent en zijn mondelinge toelichting werd het volgende duidelijk.
De consulent vertelde dat patiënt zijn blindheid, zijn progressieve slechthorendheid, zijn verlies aan zelfstandigheid en de gevolgen van een fractuur aan de bovenarm als ondraaglijk ervoer. Volgens de consulent was er geen sprake van een lichtvaardig verzoek aan de zijde van patiënt. Zijn wens was stenisch en zijn verzoek om hulp bij zelfdoding was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. Dit werd volgens de consulent gesteund door de tijdsduur tussen het verzoek en de daadwerkelijke uitvoering van de hulp bij zelfdoding. Patiënt was niet chronisch depressief. Hij had wel sombere gevoelens en afname van interesse in het heden. Dit was normaal te achten bij zijn aandoening. De consulent merkte op dat de arts om een SCEN consultatie had verzocht daar er in casu geen sprake was van een terminale fase op korte termijn. Volgens de consulent accepteerde patiënt geen enkel initiatief dat door de meldend arts werd aangedragen. Het afwijzen van een voorgestelde opname in een verpleeghuis achtte de consulent invoelbaar in verband met de specifieke zelfstandige persoonlijkheid van patiënt, zijn levensloop en de leefomgeving waarin patiënt tot het laatst toe vertoefde. Patiënt kreeg thuis al zorg van het personeel van het desbetreffende verpleeghuis. Hij stond dus niet geheel blanco tegenover verpleegkundige hulp in zijn algemeenheid. De consulent was van mening dat patiënt haar een half jaar voor het overlijden al voldoende had kunnen overtuigen van de ondraaglijkheid van zijn lijden. Patiënt was naar eigen zeggen veroordeeld tot levenslange cellulaire detentie. Patiënt begreep volgens de consulent echter heel goed dat hij de arts niet kon dwingen over te gaan tot euthanasie.
De consulent beschouwde het als een vorm van zorgvuldigheid de casus voor te leggen aan een SCEN-intervisiegroep. Het een en ander werd vereenvoudigd daar de intervisiegroep vlak na het consult in tweemaandelijkse vergadering bijeen kwam. De intervisiegroep was van mening dat een half jaar voor het overlijden was voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidscriteria, met die kanttekening dat hierbij extra zorgvuldigheid paste, in casu een langere bezinningstijd.
Beoordeling
De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen van art. 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Voor de commissie is in voldoende mate komen vast te staan dat er naar heersend medisch inzicht sprake was van uitzichtloos lijden. De mondelinge toelichting van zowel de arts als de consulent maakte het lijden en de persoon van patiënt meer inzichtelijk voor de commissie. De aanvankelijke aarzeling van de arts ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden – o.a. veroorzaakt door de afwezigheid van een terminale fase bij patiënt- was in de maand van het overlijden niet meer aan de orde. De lichamelijke situatie van patiënt was sinds een half jaar danig verslechterd. De arts voelde zich bovendien gesteund door het positieve oordeel van de SCEN-arts.
De commissie heeft pas na de uitvoerige mondelinge toelichtingen van de arts en de consulent de overtuiging gekregen dat er naar heersend medisch inzicht sprake was van ondraaglijk lijden bij patiënt. De arts heeft patiënt genoegzaam voorgelicht. In casu werd duidelijk dat patiënt alle door de arts aangedragen mogelijkheden stelselmatig van de hand wees. De arts was van mening dat hij patiënt niet kon dwingen een psychiater te bezoeken of te verhuizen naar een verpleegtehuis. Gezien de persoonlijkheid van patiënt was zijn opstelling in dezen invoelbaar voor zowel de arts als de consulent. De arts is tot de overtuiging gekomen dat voor patiënt geen andere redelijke en acceptabele oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging is vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consultatie is overeenkomstig de vereisten verricht.
De commissie is echter wel van oordeel dat de arts -gezien de tijdspanne van een half jaar- er verstandiger aan had gedaan in de maand van het overlijden een nieuwe consultatie aan te vragen.
Ten aanzien van de uitvoering heeft de commissie het volgende overwogen. Op grond van de medisch-professionele standaard dient de arts bij het verlenen van hulp bij zelfdoding zelf aanwezig, of in de nabije omgeving beschikbaar te blijven, totdat de dood is ingetreden. In casu heeft de arts aan het eind van de middag het euthanaticum en het antibraakmiddel met een duidelijke instructie achter gelaten bij patiënt die blind en progressief slechthorend was. Patiënt had duidelijk en bij herhaling te kennen gegeven dat hij de laatste levensfase alleen wilde doormaken. Uit onwetendheid heeft de arts de behoefte aan autonomie van patiënt gehonoreerd en ging hij akkoord met het gegeven dat de zoon van patiënt de volgende dag zou bellen om de hem te verwittigen of patiënt wel of niet was overleden. De arts heeft de verantwoordelijkheid bij de patiënt zelf neergelegd, zonder zich te realiseren dat hij bij de uitvoering aanwezig had behoren te zijn. De arts wist niet exact op welk tijdstip patiënt het drankje zou innemen. Eventuele aanvullende intraveneus toe te dienen euthanatica waren wel in het bezit van de arts. De commissie is van oordeel dat de arts zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de gevaren die zouden kunnen optreden als patiënt -die notabene blind en progressief slechthorend was- zich bijvoorbeeld verslikte in het middel of er zich een onverwachte complicatie voor zou doen. De arts heeft de middelen aan patiënt overhandigd opdat deze ze op een zelf gekozen tijdstip zou innemen. De arts was op het moment van het innemen niet aanwezig maar slechts bereikbaar per telefoon. De commissie is van oordeel dat uitvoering op deze wijze niet voldoet aan de eisen die de medische beroepsgroep daaraan stelt. De commissie kan onder deze omstandigheden derhalve tot geen ander oordeel kan komen dan dat de levensbeëindiging medisch onzorgvuldig is uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg.