Oordeel 2024-005, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch onzorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 23-04-2024

De patiënt raakte niet in een voldoende diep coma bij toediening van de eerste dosis coma-inductor. In afwijking van de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, KNMP en KNMG, september 2021) heeft de arts nogmaals een coma-inductor toegediend in hetzelfde infuus. Toen er daarna wel sprake was van een voldoende diep coma, diende de arts in hetzelfde infuus  een dosering spierverslapper toe. De patiënt overleed desondanks niet. De arts heeft een nieuw infuus laten prikken en, zonder opnieuw een coma-inductor toe te dienen, een dosering spierverslapper toegediend. Er was inmiddels ruim een halfuur verstreken en de arts heeft geen adequate comacheck uitgevoerd voordat hij deze dosering spierverslapper toediende. De arts is ook hiermee afgeweken van de voornoemde Richtlijn. 

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 80-90 jaar, werden circa twee maanden voor het overlijden uitgebreide levermetastasen, zonder bekende primaire tumor, vastgesteld.

Er was sprake van algehele verzwakking en toenemende afhankelijkheid van hulp door anderen. Patiënt leed aan de algehele achteruitgang en de uitzichtloosheid van zijn situatie. Patiënt ervaarde in toenemende mate buikpijn die moeilijk te bestrijden was. Hij at steeds minder door het gebrek aan eetlust en de toenemende misselijkheid en braakneigingen. Door de snelle achteruitgang werd patiënt steeds afhankelijker van hulp. Fysiek was hij niet meer in staat activiteiten te doen. Hij werd toenemend bedlegerig en kon enkel wachten op wat nog komen ging aan verdere klachten en complicaties. Patiënt had geen doel meer in het leven en vond zijn situatie mensonterend. Dit alles tezamen maakte het lijden voor hem ondraaglijk.

Patiënt had twee weken voor het overlijden met de arts over euthanasie gesproken en herhaalde nadien zijn verzoek om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging tijdens ieder bezoek van de arts.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts. De consulent bezocht patiënt vier dagen voor de uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts heeft in het modelverslag aangegeven dat de uitvoering van de levensbeëindiging niet geheel probleemloos is verlopen. De arts diende eerst tweemaal een dosis thiopental en vervolgens eenmaal een dosis rocuronium toe via hetzelfde infuus. Hoewel de arts bij patiënt na toediening van de tweede dosis thiopental een voldoende diep coma constateerde, overleed patiënt niet nadat de arts vervolgens de eerste dosis rocuronium toediende. Er werd daarna door de ambulancedienst een nieuw infuus aangelegd. De arts diende vervolgens een tweede dosis rocuronium toe. Direct hierna overleed patiënt. De gehele uitvoering heeft ongeveer zestig minuten geduurd.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In de onderhavige melding verliep de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl). 
 

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt. 

Medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging

De arts dient de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, september 2021 (hierna: de Richtlijn).

De arts heeft in zijn verslag toegelicht dat de uitvoering gecompliceerd was verlopen. De arts lichtte toe dat hij voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek een ambulanceteam heeft ingeschakeld voor het prikken van het infuus. Toen de arts een aantal uur later bij patiënt arriveerde voor de uitvoering, heeft hij het infuus gecontroleerd en geen abnormaliteiten geconstateerd. Hierop heeft de arts 2000 mg coma-inductor (thiopental) toegediend bij patiënt. Omdat patiënt geen voldoende bewustzijnsverlaging had, heeft de arts een kwartier later via hetzelfde infuus een tweede dosis van 2000 mg coma-inductor (thiopental) toegediend. De arts constateerde hierop dat patiënt in een voldoende diep coma raakte. De arts testte dit door middel van de corneareflex en het toedienen van een pijnprikkel waarop patiënt niet meer reageerde. Daarop diende de arts patiënt via hetzelfde infuus 150 mg spierverslapper (rocuronium) toe. Patiënt overleed echter niet binnen afzienbare tijd. De arts hield daardoor rekening met een niet goedlopend infuus. Hij heeft hierop de ambulance ingeschakeld om een nieuw infuus te plaatsen. De arts diende vervolgens ongeveer een half uur later via het nieuwe infuus een tweede dosis van 150 mg spierverslapper (rocuronium) toe. De arts constateerde dat patiënt na de tweede dosis rocuronium vrijwel direct overleed.

Aan de arts is schriftelijk gevraagd een nadere toelichting te geven op het verloop van de uitvoering, met onder meer de vraag of de arts na het aanprikken van het tweede infuus de gehele procedure opnieuw heeft doorlopen. Hoewel de arts schriftelijk uitgebreid heeft toegelicht hoe de euthanasie was verlopen, wilde de commissie dit graag mondeling met de arts bespreken. De arts is vervolgens uitgenodigd voor een mondelinge toelichting aan de commissie, welke toelichting digitaal heeft plaatsgevonden. De commissie wilde onder meer weten of de arts bekend was met de Richtlijn en hetgeen daarin is opgenomen over het opnieuw (laten) plaatsen van een infuusnaald bij onvoldoende reactie van de patiënt op toediening van een coma-inductor. En wat de reden was dat de arts niet conform de Richtlijn opnieuw een infuus heeft geprikt toen de toediening van de eerste dosis coma-inductor onvoldoende reactie gaf. Verder wilde de commissie graag een nadere toelichting van de arts op het achterwege laten van een comacheck voorafgaand aan de toediening van de tweede dosis spierverslapper. Tijdens de (digitale) mondelinge toelichting heeft de arts hierop een (nadere) toelichting gegeven. Uit de schriftelijke en mondelinge reactie van de arts blijkt het volgende.

Over de uitvoering heeft de arts het volgende verteld. Het infuus was voorafgaand door de ambulancedienst ingebracht. De reden hiervoor was dat patiënt moeilijk te prikken was en de arts zelf vrijwel nooit meer een infuus inbrengt. De arts heeft vóór de uitvoering het infuus getest door het infuus terug te trekken, waarna bloed terugkwam en door het infuus te spoelen met fysiologisch zout. Het infuus liep prima door, naar het oordeel van de arts. Er ontstond geen opbolling van de arm. De familie heeft vervolgens nog afscheid genomen van patiënt met enkele stevige omarmingen. De arts is vervolgens met de procedure verdergegaan. Patiënt zakte hierna diep weg, maar opende steeds een oog wanneer de arts patiënt aanriep. De arts heeft dit een aantal keer herhaald. Het duurde langer dan de arts van eerdere levensbeëindigingen op verzoek gewend was; patiënt was nog niet in een voldoende diep coma. De dochter van patiënt gaf aan dat patiënt bij operaties altijd moeilijk te verdoven was.

De arts twijfelde niet aan het infuus. De arts heeft daarom voor de tweede keer via hetzelfde infuus de coma-inductor toegediend, uit de noodset, waarna het coma intrad. Dat arts heeft de diepte van het coma gecontroleerd door middel van het testen van de corneareflex en het toedienen van een pijnprikkel waarop patiënt niet meer reageerde. Daarop heeft de arts via hetzelfde infuus de spierverslapper toegediend. Patiënt zakte vervolgens verder weg, maar ademde nog licht en had een zwakke pols. De arts beschrijft dat de patiënt op sterven na dood was, maar dat patiënt niet overleed. Hierdoor begon de arts te twijfelen aan het infuus. De arts heeft hierop naar een goed vat gezocht om zelf een nieuw infuus te prikken. Het enige geschikte vat dat de arts vond was erg dun. Hij wilde dat niet aanprikken, omdat hij wilde voorkomen dat er geen goed prikbaar vat zou overblijven. Hierop heeft de arts de ambulance gebeld voor een nieuw infuus. Deze arriveerde spoedig. Patiënt reageerde niet op het aantrekken van de stuwband, het aanbrengen van het nieuwe infuus, het manipuleren van patiënt, het verplaatsen van het bed en de onrust in de kamer. De arts heeft patiënt tijdens de uitvoering continu gemonitord en hield hem nauwgezet in de gaten. Op basis van deze informatie heeft de arts vastgesteld dat patiënt nog steeds in voldoende diep comateuze staat verkeerde en heeft vervolgens geen pijnprikkel toegediend of de reactie op een beschermende reflex getest. De arts heeft vervolgens de tweede dosis spierverslapper via het nieuwe infuus toegediend, waarna patiënt snel overleed.

Desgevraagd bevestigde de arts dat voorafgaand aan de tweede dosis rocuronium er geen comacheck zoals voorgeschreven in de EuthanasieCode 2022 heeft plaatsgevonden. De arts is ervan overtuigd dat geen sprake was van enig bewustzijn bij patiënt. Dit omdat de arts na toediening van de twee doses thiopental en de eerste dosis rocuronium patiënt niet uit het oog is verloren. Ook was er geen enkele reactie bij patiënt gedurende de tussenliggende handelingen, van het manipuleren met het bed en het aanbrengen van de stuwbanden tot aan het opnieuw prikken van het infuus. Patiënt heeft volgens de arts, op de beperkte reactie na de eerste dosis coma-inductor na, niets gemerkt van de gehele uitvoering. De arts benadrukte tijdens het gesprek met de commissie dat patiënt op sterven na dood was. Hij denkt dat als hij niet een tweede dosis spierverslapper had toegediend, patiënt zou zijn overleden na een langer tijdsverloop.

Overwegingen van de commissie

De commissie moet op grond van artikel 2 lid 1 onder f van de Wtl beoordelen of het hiervoor beschreven verloop van de uitvoering als medisch zorgvuldig kan worden aangemerkt. Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de Richtlijn als leidraad (Zie EuthanasieCode 2022, pagina 19, 36-39).

Op pagina 15 van de Richtlijn is vermeld dat de arts altijd een extra set intraveneuze euthanatica en materialen (noodset) moet meenemen. “(…) Indien de noodset moet worden gebruikt, moet de gehele procedure, van het plaatsen van een infuusnaald en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging na toediening van thiopental of propofol tot en met het toedienen van het spierrelaxans, opnieuw worden uitgevoerd. Dit moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn.”

De Richtlijn schrijft op pagina 17 voor dat, als een patiënt niet of onvoldoende reageert op de coma-inductor, ervan uit moet worden gegaan dat het middel naast het vat is gespoten. Dat hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een zwelling. Er zal opnieuw een infuusnaald moeten worden ingebracht en de procedure zal opnieuw moeten worden uitgevoerd.

Pagina 19 en 20 van de Richtlijn vermelden dat direct na het toedienen van de coma-inductor, het spierrelaxans als bolus wordt toegediend. Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Het spierrelaxans wordt direct toegediend na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging.

De Richtlijn is herzien in september 2021, waarbij is opgenomen dat indien de patiënt na toediening van de coma-inductor niet in een adequate bewustzijnsverlaging raakt, en ook indien de noodset moet worden gebruikt omdat de spierverslapper niet tot het overlijden van de patiënt leidt, er opnieuw een infuusnaald moet worden ingebracht en de procedure in zijn geheel opnieuw moet worden uitgevoerd. Met deze herziening werd niet beoogd de Richtlijn aan te scherpen, maar te expliciteren wat al de norm was en deze dus te verhelderen. Bij onvoldoende reactie na toediening van de euthanatica moet altijd worden geconcludeerd dat sprake is van een niet goed functionerend infuus, waarbij het noodzakelijk is om de gehele procedure met een nieuw infuus te herhalen.

De commissie overweegt hieromtrent het volgende.

De commissie stelt vast dat de arts bij de uitvoering van de euthanasie niet overeenkomstig de Richtlijn heeft gehandeld, in die zin dat de arts, nadat hij had vastgesteld dat de patiënt onvoldoende reageerde op de eerste dosis coma-inductor, niet direct opnieuw een infuusnaald heeft ingebracht of laten inbrengen alvorens voor de tweede keer de coma-inductor in te spuiten. De arts heeft toegelicht dat hij zo heeft gehandeld omdat hij (toen) niet twijfelde aan het infuus. Na toediening van de tweede dosis coma-inductor en vóór de toediening van de eerste dosis spierverslapper heeft de arts adequaat vastgesteld dat het bewustzijn van de patiënt voldoende was verlaagd. Naar het oordeel van de commissie heeft er dan ook geen reëel risico bestaan dat de patiënt de negatieve gevolgen van de eerste dosering spierverslapper heeft kunnen ervaren. Hoewel het niet opnieuw inbrengen van een infuusnaald alvorens een tweede dosis coma-inductor toe te dienen niet conform de Richtlijn is en de commissie het belang van het handelen conform de Richtlijn benadrukt, is de commissie van oordeel dat de arts op dit punt niet medisch onzorgvuldig heeft gehandeld.

Met betrekking tot het toedienen van de tweede dosis spierverslapper zonder voorafgaande adequate comacheck, overweegt de commissie als volgt.

Toen na het toedienen van de eerste dosis spierverslapper de dood niet intrad en de arts aan het infuus begon te twijfelen, had de arts conform de Richtlijn de gehele procedure opnieuw moeten doorlopen. De arts heeft een nieuw infuus laten plaatsen, maar heeft vervolgens vóór het toedienen van de tweede dosis spierverslapper niet opnieuw een coma-inductor toegediend noch een adequate comacheck uitgevoerd zoals beschreven in de EuthanasieCode 2022. Door het lange tijdsverloop (circa 30 minuten) tussen de laatst uitgevoerde comacheck  en het toedienen van de tweede dosis spierverslapper, kan niet met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat patiënt nog in een voldoende diep coma verkeerde. De arts verklaarde dat hij patiënt continu heeft gemonitord en beoordeeld en ervan overtuigd was dat patiënt niets van het gehele verloop heeft meegekregen, op de fase tussen de twee dosissen coma-inductor na. Dit is naar het oordeel van de commissie niet voldoende om het risico te minimaliseren dat de patiënt de negatieve gevolgen van de tweede dosis spierverslapper heeft kunnen ervaren. Het risico dat patiënt zich bewust is van de toediening van de spierverslapper moet te allen tijde worden voorkomen.

Nu niet met voldoende zekerheid kan worden uitgesloten dat de patiënt de negatieve gevolgen van de tweede dosis spierverslapper heeft kunnen ervaren, kan de commissie niet anders dan oordelen dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.   

De commissie geeft de arts mee om in toekomstige gevallen conform de Richtlijn te handelen. Immers, als een patiënt niet of onvoldoende reageert op het toegediende euthanaticum moet ervan uit worden gegaan dat het euthanaticum niet volledig  in het vat is gespoten, maar ernaast. Dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn als een subcutane zwelling. Dit betekent dat bij het niet werken van het toegediende euthanaticum de gehele procedure opnieuw moet worden uitgevoerd, van het plaatsen van een tweede infuusnaald, het toedienen van een coma-inductor en het adequaat vaststellen van een voldoende verlaging van het bewustzijn, tot en met het toedienen van een spierverslapper (zie pagina’s 15 en 17 van de Richtlijn). Hiermee wordt de kans op verdere complicaties bij de uitvoering geminimaliseerd en – bepaald niet in het minst – wordt het risico dat patiënt de toediening van de spierverslapper ervaart redelijkerwijs uitgesloten.

Tot slot tekent de commissie aan dat zij geen twijfel heeft over de integriteit van de arts, die de commissie uitgebreid heeft voorgelicht over het gecompliceerde verloop van deze levensbeëindiging op verzoek. De commissie waardeert de respectvolle en gewetensvolle attitude die de arts heeft getoond tijdens het gesprek met de commissie en wijze waarop de arts zich reflectief heeft opgesteld.

De commissie concludeert op grond van het voorgaande dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld bij de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.