Oordeel 2024-004, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch onzorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 23-04-2024

De arts heeft, nadat het overlijden van patiënte uitbleef na toediening van de eerste set euthanatica (2000 mg thiopental en 150 mg rocuronium), een nieuw infuusnaaldje ingebracht. Pas op dat moment waren er voor haar aanwijzingen dat het infuus niet goed liep. Anders dan voorgeschreven in de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, KNMP en KNMG, september 2021) heeft de arts, voordat zij voor de tweede keer 150 mg rocuronium toediende, niet opnieuw 2000 mg thiopental toegediend. De arts heeft voor het opnieuw toedienen van de rocuronium ook niet gecontroleerd of er nog sprake was van een voldoende diep coma bij de patiënte. Daarbij heeft de arts in afwijking van de Richtlijn patiënte (en haar familie) ongeveer vijf minuten verlaten, omdat zij een deel van de noodset niet bij zich had. De arts is naar haar huisartsenpraktijk gereden om de tweede dosis rocuronium op te halen. Een arts hoort een patiënt niet te verlaten wanneer de euthanasie wordt uitgevoerd. De arts heeft hiermee de kans aanvaard dat er zich in haar afwezigheid onverwachte situaties zouden voordoen.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 60 en 70 jaar, was ongeveer twee jaar voor het overlijden een gemetastaseerd longcarcinoom vastgesteld. Patiënte werd behandeld met chemo- en immunotherapie. Genezing was niet meer mogelijk.

Het lijden van patiënte bestond uit misselijkheid en pijn. Zij leed vooral onder toenemende afhankelijkheid, verlies van regie en betekenis en het besef dat haar toestand alleen verder achteruit zou gaan. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en wilde een waardig einde.

Patiënte had na de diagnose met de arts over euthanasie gesproken. Ongeveer twee maanden voor het overlijden heeft zij de arts verzocht om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent, die patiënte ongeveer zeven weken voor het overlijden bezocht. Op verzoek van patiënte was de datum van uitvoering uitgesteld. Toen het verzoek van patiënte actueel werd, nam de arts, in verband met de verstreken tijd na het bezoek van de consulent, drie dagen voor het overlijden telefonisch contact op met de consulent. De toestand van patiënte was sinds het gesprek met de consulent verder achteruitgegaan. Op basis van de informatie uit het telefoongesprek met de arts concludeerde de consulent dat nog steeds voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen.  

Uit het modelverslag en de schriftelijke reacties van de arts op vragen van de commissie bleek dat de uitvoering van de levensbeëindiging gecompliceerd was verlopen. De arts gaf in het modelverslag aan dat zij een tweede dosis spierverslapper bij patiënte heeft moeten toedienen, voordat patiënte overleed. De gehele uitvoering heeft zevenenzestig minuten geduurd.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus verliep de uitvoering gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, Wtl).

 

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt. 

Medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging

De commissie dient te beoordelen of de uitvoering als medisch zorgvuldig aangemerkt kan worden. Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, september 2021 (hierna: de Richtlijn) als leidraad (zie hiervoor ook de EuthanasieCode 2022 (hierna: EC), pagina 19,36 en 37). Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat van een richtlijn gemotiveerd kan worden afgeweken.

Op pagina 13 van de Richtlijn staat vermeld dat de arts gedurende de euthanasie of hulp bij zelfdoding in de directe omgeving van de patiënt aanwezig blijft tot de dood is ingetreden en het lichaam door de gemeentelijk lijkschouwer is vrijgegeven. ‘Niet alleen in het begin, maar ook op een later tijdstip kunnen zich nog onverwachte situaties voordoen.’

Daarnaast wordt op pagina 15 van de Richtlijn vermeld dat de arts altijd een extra set intraveneuze euthanatica en materialen (noodset) moet meenemen. “(…) Indien de noodset moet worden gebruikt, moet de gehele procedure, van het plaatsen van een infuusnaald en het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging na toediening van thiopental of propofol tot en met het toedienen van het spierrelaxans, opnieuw worden uitgevoerd. Dit moet ook als de patiënt al in een adequate bewustzijnsverlaging lijkt te zijn.”

Pagina’s 19 en 20 van de Richtlijn vermelden dat direct na het toedienen van de coma-inductor, het spierrelaxans als bolus wordt toegediend. Het spierrelaxans mag alleen worden toegediend aan een patiënt met een adequate bewustzijnsverlaging. Het spierrelaxans wordt direct toegediend na het vaststellen van een adequate bewustzijnsverlaging.

Overwegingen van de commissie

Uit het modelverslag bleek dat de uitvoering gecompliceerd was verlopen, omdat het overlijden uitbleef nadat de arts patiënte (de gebruikelijke) 150 mg rocuronium had toegediend. De commissie heeft de arts tweemaal schriftelijk vragen gesteld over het precieze verloop van de uitvoering van de levensbeëindiging en haar hierna uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting.

De arts heeft hierop zowel schriftelijk als mondeling verklaard eerder op de dag van de uitvoering van de levensbeëindiging zelf een vlindernaaldje bij patiënte te hebben geplaatst. Daarna heeft zij vastgesteld dat er geen weerstand was bij het doorspuiten. Op het moment van het uitvoeren van de levensbeëindiging heeft de arts de doorloop van het infuus nogmaals gecontroleerd; opnieuw was er geen sprake van weerstand bij het doorspuiten. Hierop heeft de arts patiënte 2cc lidocaïne en 2000 mg thiopental toegediend. Naar de mening van de arts trad het coma iets meer geleidelijk in dan normaal. De arts heeft vervolgens de diepte van het coma vastgesteld door het toedienen van een corneareflex en een pijnprikkel. Hierna heeft de arts patiënte zonder problemen 150 mg rocuronium toegediend. Ondanks het feit dat de dosis rocuronium probleemloos toe te dienen was, bleef patiënte ademen. Zij was volgens de arts wel diep comateus.

De arts gaf tijdens de mondelinge toelichting aan dat zij wel de thiopental uit de noodset had meegenomen naar patiënte, maar dat zij de rocuronium uit de noodset in de koelkast van haar huisartsenpraktijk had achtergelaten. De arts is toen patiënte niet overleed na de eerste dosis rocuronium naar de huisartsenpraktijk gereden en heeft de rocuronium uit de noodset opgehaald, patiënte en haar familie achterlatend. De praktijk was dicht in de buurt van patiënte. Er was niemand aanwezig op de praktijk. De arts heeft haar mobiele telefoonnummer bij de familie achtergelaten.  Patiënte en haar familie zijn maximaal vijf minuten alleen geweest. Bij terugkomst heeft de arts de rocuronium klaargemaakt en na in totaal een half uur besloot de arts patiënte opnieuw rocuronium toe te dienen. De arts heeft voor de tweede dosis rocuronium een nieuwe toedieningsweg geprikt. Ondertussen reageerde patiënte niet op het aanspreken door haar familie en op hun aanrakingen. Ook toen het bed werd verplaatst voor het aanprikken van de andere arm van patiënte, werd patiënte niet wakker. De arts lichtte toe dat zij patiënte door het plaatsen van de nieuwe infuusnaald haars inziens een pijnprikkel heeft gegeven. Patiënte reageerde hier niet op. Voor zover de arts zich kon herinneren, had zij niet opnieuw de afwezigheid van een beschermende reflex getest. Dit wist zij echter niet meer zeker. Hierna heeft de arts patiënte 150 mg rocuronium toegediend, waarna de ademhaling van patiënte vrij snel stopte. Enkele minuten later stelde de arts vast dat patiënte was overleden.

Bij verwijderen van het verband rond de originele prikplaats constateerde de arts enige zwelling en een hematoom. De arts vermoedde dat het vat toenemend was gaan lekken, waardoor de euthanasie vertraagd werd. Patiënte had eerder chemotherapie gehad.

Oordeel van de commissie

De commissie stelt vast dat de arts, nadat zij had vastgesteld dat de patiënte niet overleed na toediening van de eerste set euthanatica (2000 mg thiopental en 150 mg rocuronium), een nieuw infuusnaaldje heeft ingebracht. Pas op dat moment waren er voor haar aanwijzingen dat het infuus niet goed liep. Anders dan voorgeschreven in de Richtlijn heeft de arts, alvorens voor de tweede keer 150 mg rocuronium toe te dienen, niet opnieuw een coma-inductor gespoten. De arts verklaarde tijdens de mondelinge toelichting dat zij geen tweede dosis thiopental had toegediend, omdat zij van mening was dat patiënte nog in een diep comateuze toestand verkeerde. De arts wist niet meer of zij de corneareflex hierna had getest. Met dit handelen heeft de arts afgeweken van de voornoemde procedure in de Richtlijn. De commissie overweegt dat het de sterke voorkeur verdient de Richtlijn (ook) op dit punt te volgen, omdat dit problemen en risico’s op een later moment bij de uitvoering kan voorkomen. Zo ook hier. Het niet volgen van de Richtlijn betekent echter niet dat de arts hiermee ook direct onzorgvuldig heeft gehandeld. Er kunnen immers goede redenen zijn om van de richtlijn af te wijken. Dit was naar het oordeel van de commissie hier echter niet het geval. De commissie redeneert hiertoe als volgt.

Voorkomen moet worden dat de arts het spierverslappende middel toedient, voordat het bewustzijn van de patiënt voldoende is verlaagd (EC, p. 37 en Richtlijn, p. 18). Anders zou de patiënt namelijk de negatieve gevolgen van de spierverslapper kunnen ervaren. Dit geldt ook als er voor de tweede keer een spierverslapper wordt ingespoten. Er is dan immers sprake van een zeker tijdsverloop waarin een eerder adequaat vastgesteld coma weer onvoldoende diep kan zijn geraakt. Dit geldt temeer omdat met het uitblijven van de dood na het toedienen van de eerste spierverslapper het infuus kennelijk niet goed heeft gelopen. Het is veelal niet mogelijk om vast te stellen op welk moment het infuus is gesneuveld. In dit geval was er tussen het indienen van de thiopental en de tweede dosis spierverslapper ongeveer 64 minuten verstreken en tussen het toedienen van de twee doses spierverslapper ongeveer 57 minuten. Hiermee is het risico dat de patiënt de negatieve gevolgen van de spierverslapper heeft kunnen ervaren weliswaar zeer klein, maar niet uitgesloten. De arts verklaarde dat zij het inbrengen van een nieuw infuus zag als een pijnprikkel en hiermee haars inziens op adequate wijze heeft gecheckt dat het bewustzijn was verlaagd. De commissie gaat echter niet mee in deze redenering en stelt vast dat, juist als er al een spierverslappend middel is toegediend, het van groot belang is dat een adequate comacheck wordt uitgevoerd. Een adequate comacheck wordt gerealiseerd door de afwezigheid van een beschermende reflex (wimper- of corneareflex) of een adequate pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed van een of meerdere vingers of kneep in de m. trapezius of druk op de uittredeplaats van de nervus supraorbitalis).

Hiernaast heeft de arts de patiënte en haar familie ongeveer vijf minuten achtergelaten, omdat zij een deel van de noodset niet bij zich had. Dit vond plaats terwijl patiënte in een comateuze toestand verkeerde en reeds een spierverslapper bij patiënte was toegediend. De arts heeft hiermee de kans aanvaard dat er zich in haar afwezigheid onverwachte situaties zouden voordoen, waarbij zij niet in staat zou zijn geweest hierop te handelen. Ook dit betreft een afwijking van de Richtlijn. De telefonische bereikbaarheid van de arts gedurende deze periode is in dit geval geen omstandigheid die deze afwijking rechtvaardigt. 

De commissie is overtuigd van de integriteit van het handelen van de arts. De commissie realiseert zich voorts dat een onvoorzien verloop van de uitvoering vraagt om direct professioneel handelen ter plekke in een voor alle aanwezigen moeilijke situatie. De door de arts aangevoerde redenen om de richtlijn niet te volgen op beide besproken onderdelen kunnen echter niet worden aangemerkt als goede redenen voor deze afwijking. Het volgen van de Richtlijn was mogelijk geweest en had risico’s, die zich gelukkig (maar niet helemaal zeker) niet hebben gerealiseerd, voorkomen dan wel in ieder geval verkleind. De commissie komt daarom tot het oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.   

De commissie concludeert op grond van het voorgaande dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld bij de uitvoering van de euthanasie. 

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wel aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid onder f, Wtl.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.