Oordeel 2020-05, zorgvuldig, huisarts, combinatie van psychiatrische en somatische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 16-04-2020

Een hoogbejaarde patiënt met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontstaan door traumatische gebeurtenissen tijdens de Tweede Wereldoorlog, leed daarnaast ook aan verschillende somatische aandoeningen. De arts werd door zowel de onafhankelijk psychiater als de consulent, tevens psychiater bevestigd in het oordeel dat patiënt wilsbekwaam was en er geen behandelopties meer waren.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van ouder dan 90 jaar, was sprake van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontstaan door traumatische gebeurtenissen tijdens de Tweede Wereldoorlog. Daarnaast leed patiënt al geruime tijd aan verschillende somatische aandoeningen. Er was sprake van ernstige maculadegeneratie beiderzijds, presbyacusis, valneigingen, sarcopenie, ernstige vermoeidheid, verminderde mobiliteit en mictieklachten. Hierdoor was patiënt tot weinig meer in staat; zelfs lezen of tv kijken was hem te veel geworden.

Patiënt leed aan herbelevingen van zijn ervaringen uit de Tweede Wereldoorlog, nachtmerries en dwanggedachten. Daarnaast leed patiënt aan de voortschrijdende lichamelijke achteruitgang, de daarmee samenhangende toenemende afhankelijkheid, de zinloosheid van zijn situatie en het gebrek aan perspectief.

Op verzoek van de arts werd patiënt bijna twee maanden voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater ter beoordeling van zijn wilsbekwaamheid, de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden en de mogelijke redelijke alternatieven. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, die patiënt bijna zes weken voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL).
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL).
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen

Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de arts zelf meerdere en uitvoerige gesprekken met patiënt heeft gevoerd en zich in zijn medische historie heeft verdiept. De arts stelde vast dat er bij patiënt geen sprake was van manifeste depressieve klachten of cognitieve problemen.

Patiënt persisteerde in zijn verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit hemzelf kwam. Daarnaast heeft de arts een onafhankelijke psychiater geconsulteerd. Zij stelde vast dat er geen sprake was van een depressie die van invloed kon zijn op het verzoek of van een cognitieve stoornis. Daarbij was het oordeels- en kritiekvermogen van patiënt ongestoord, zijn bewustzijn helder en was er geen sprake van wanen of hallucinaties. De psychiater concludeerde dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek.

Tot slot wordt door de commissie in aanmerking genomen dat ook de door de arts geraadpleegde SCEN-arts, tevens psychiater, van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam terzake was.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen

De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt. De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk was. Daarnaast dient beoordeeld te worden of de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk.

De commissie is van oordeel dat uit het verslag van de arts, de consulent en de onafhankelijk psychiater een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk. Patiënt heeft veel meegemaakt gedurende de Tweede Wereldoorlog. Sindsdien had patiënt voortdurend herbelevingen, nachtmerries en dwanggedachten van deze periode.

In de loop der jaren had patiënt medicamenteuze behandelingen en psychotherapie ondergaan, zonder gewenst resultaat. Na het sterven van zijn echtgenote ruim negen jaar voor het overlijden werden deze herbelevingen en nachtmerries steeds heviger. Daarnaast was de laatste jaren voor het overlijden sprake van voortschrijdende fysieke achteruitgang. Patiënt werd steeds immobieler en er was sprake van een sterke valneiging.

Daarnaast kon hij vanwege zijn slechte visus en gehoor geen tv meer kijken, of lezen. Door de nachtmerries en de mictieklachten sliep patiënt erg slecht en was hij ernstig vermoeid geraakt. Patiënt raakte aan huis gekluisterd. Door zijn fysieke aftakeling kon patiënt steeds moeilijker omgaan met de herbelevingen. Patiënt leed onder de voortdurende herbelevingen en de daarmee gepaard gaande gevoelens van angst en verdriet.

Ook leed hij onder de voortschrijdende fysieke aftakeling, de toenemende afhankelijkheid en het gebrek aan perspectief. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor hem ondraaglijk was. Hij werd hierin bevestigd door zowel de consulent als de onafhankelijk psychiater.

De arts stelde vast dat er voor de PTSS geen reële behandelopties meer waren. De hierna geraadpleegde onafhankelijk psychiater concludeerde dat, gezien de eerdere onsuccesvolle behandelingen, de somatische kwetsbaarheid van patiënt en de bestaansduur van de klachten, er ten aanzien van de PTSS geen reële behandelmogelijkheden meer waren. Deze conclusie werd door de consulent bevestigd.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook zowel ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden als het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag uitgebreid toegelicht en onderbouwd en heeft tevens een terzake deskundige geraadpleegd. De arts werd door de geraadpleegde consulent, tevens psychiater, en de geraadpleegde onafhankelijke deskundige gesteund in zijn conclusie dat het lijden voor patiënt ondraaglijk was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

De commissie is dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.