Oordeel 2022-040, onzorgvuldig, arts, hart- of vaataandoening, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 16-06-2022

De arts wilde het bij de patiënt ingebrachte infuus doorspoelen met natriumchloride alvorens hij wilde overgaan tot toediening van de coma-inductor en de spierverslapper, conform de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. De arts heeft echter in plaats van de spuit met natriumchloride per ongeluk de spuit met spierverslapper gepakt en met een derde van de inhoud het infuus doorgespoeld. De patiënt overleed enkele minuten hierna. Toediening van een coma-inducerend middel én adequate vaststelling van voldoende verlaging van het bewustzijn van een patiënt zijn van essentieel belang om ervoor te zorgen dat een patiënt de gevolgen van een spierverslapper (niet kunnen ademhalen) niet kan ervaren. Dit staat ook beschreven in de genoemde KNMG/KNMP Richtlijn. In dit geval heeft de arts  geen coma-inducerend middel aan de patiënt  toegediend. Er was daarom geen  voldoende verlaging van het bewustzijn van de patiënt toen de arts de spierverslapper aan hem toediende. Dit maakt dat de commissie oordeelt dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Introductie van de casus

Patiënt, een man tussen de 70 en 80 jaar, leed al vele jaren aan progressief hartfalen en vaatlijden. Hij had hiervoor meerdere operaties ondergaan en hij had een Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (verder te noemen: ICD).

Het lijden van patiënt bestond uit het lichamelijk niets meer kunnen doen. Hij voelde zich uitgeput, verzwakt en afhankelijk. Patiënt had altijd gevochten om zich beter en fitter te voelen, maar hij kon het niet meer opbrengen. Er waren geen oplossingen meer voor het hartfalen, anders dan medicatie ter ondersteuning. Patiënt leed onder het vooruitzicht op blijvende, toenemende afhankelijkheid van anderen en complicaties.

De huisarts van patiënt verleende wegens geloofsovertuiging geen euthanasie. Daarom wendde de patiënt zich enkele maanden voor het overlijden tot EE. Direct in het eerste gesprek verzocht hij de arts om daadwerkelijke uitvoering van zijn verzoek. In de hierop volgende gesprekken herhaalde de patiënt zijn verzoek.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts.

De arts was voornemens om de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. Om de uitvoeringsprocedure te starten, wilde de arts de net door hem bij patiënt ingebrachte infuusnaald doorspoelen met een natriumchloride oplossing. In plaats daarvan spoot de arts abusievelijk een derde van de spuit met rocuronium in. Binnen vijf minuten overleed patiënt.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is de arts bij de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek afgeweken van de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid, onder f, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Medisch zorgvuldige uitvoering

Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021 (hierna: de Richtlijn) als leidraad (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 35).

De commissie constateert dat de arts zich ervan bewust is dat de uitvoering niet is verlopen zoals de Richtlijn voorschrijft. De arts heeft dit benoemd in het door hem ingevulde modelverslag en hij heeft de gebeurtenissen rondom de uitvoering schriftelijk toegelicht. Ook heeft de arts, op verzoek van de commissie, een mondelinge toelichting gegeven tijdens de commissievergadering. De arts verklaarde hierin het volgende over de uitvoering van de euthanasie.

De arts had bij de apotheker een tas met middelen en materialen voor de euthanasie opgehaald. Deze tas bevatte drie sets met door de apotheker klaargemaakte spuiten:
- een opgerolde doorzichtige plastic zak met twee spuiten natriumchloride (per spuit 20 cc), om het infuus te spoelen;
- een opgerolde doorzichtige plastic zak met de volgende drie spuiten: één lidocaïne (20 mg), één thiopental (2000 mg) en één rocuronium (150 mg) (de eerste uitvoeringsset);
- een opgerolde doorzichtige plastic zak met de volgende drie spuiten: één lidocaïne (20 mg), één thiopental (2000 mg) en één rocuronium (150 mg) (de reserve-uitvoeringsset).

De arts heeft bovengenoemde tas met de volledige inhoud meegenomen naar de mondelinge toelichting bij de commissie, om te laten zien waar hij mee heeft gewerkt. Op de plastic zak waarin de twee spuiten natriumchloride zaten, zat een etiket geplakt waarop 'flush' stond. De spuiten natriumchloride, thiopental en rocuronium hadden alle drie exact hetzelfde formaat en zagen er dus wat dat betreft eender uit. De vloeistof met thiopental was geel gekleurd en de vloeistoffen met natriumchloride en met rocuronium waren kleurloos. Op de spuiten zaten etiketten geplakt waarop de apotheker met zwarte stift had geschreven. Op de spuiten natriumchloride stond ‘flush’, op de spuiten lidocaïne stond ‘1’, op de spuiten thiopental stond ‘2’ en op de spuiten rocuronium stond ‘3’.

Eerder op dag was de ICD bij patiënt uitgezet. De arts en de verpleegkundige van EE arriveerden later op de dag. Patiënt ging in zijn slaapkamer in bed liggen. De arts bevond zich direct naast patiënt en de verpleegkundige bevond zich aan de andere kant van het bed met haar rug wat naar de arts toe. De arts plaatste het infuus bij patiënt en pakte de tas met middelen en materialen uit. Hij gaf één van de uitvoeringssets aan de verpleegkundige (zodat zij de spuiten op een later moment op zijn verzoek aan hem kon aangeven), hield één set zelf en stopte één set terug in de tas. Hij verkeerde hierbij in de veronderstelling dat hij de set met twee spuiten natriumchloride (om het infuus door te spoelen) zelf had gehouden en dat hij de reserve-uitvoeringsset terug in de tas had gestopt. Hij pakte een spuit uit de set die hij bij zich had gehouden, keek daarbij niet op het etiket en zei: “Ik flush vast.” De verpleegkundige hoorde wat de arts zei, maar zag niet welke spuit de arts gebruikte. De arts diende ongeveer een derde van de inhoud van de spuit aan patiënt toe. De toediening verliep probleemloos. In de paar minuten die hierop volgden ging patiënt nog even verliggen in bed. Ongeveer drie tot vijf minuten na toediening van de vloeistof zag de arts dat patiënt weggevallen was, dat hij niet meer bij bewustzijn was. De arts controleerde de ademhaling, de hartactie en de reflexen van patiënt en stelde vast dat patiënt was overleden. De arts heeft bij de commissie aangegeven dat hij, na de toediening van de vloeistof en vóór het wegvallen van patiënt, niet één teken van onrust, ongemak of lijden bij patiënt heeft waargenomen. Na het overlijden van patiënt controleerde de arts het infuus en zag hij een gedeeltelijk geleegde spuit met rocuronium aan het verlengslangetje van de infuusnaald zitten. De arts realiseerde zich op dat moment dat hij een fout had gemaakt; hij had niet natriumchloride toegediend aan patiënt, maar rocuronium. De arts heeft direct de forensisch arts ingelicht over het gebeurde. De arts en de forensisch arts bespraken dat het niet duidelijk was waaraan patiënt uiteindelijk was overleden. Het kon een gevolg zijn van de toediening van de rocuronium, maar ook een natuurlijk overlijden door een hartstilstand, ten gevolge van zijn verzwakte toestand en de uitschakeling van zijn ICD die ochtend. Omdat de arts rocuronium had toegediend aan patiënt en patiënt enkele minuten later was overleden, besloten ze dat er wel melding zou worden gedaan aan de RTE.

De arts heeft aan de commissie laten weten dat hij het zichzelf aanrekent dat de uitvoering niet goed is verlopen. Hij heeft de spuiten natriumchloride en rocuronium verwisseld en rocuronium toegediend aan een patiënt die volledig bij bewustzijn was. Dit had nooit mogen gebeuren.

De arts is bij zichzelf te rade gegaan hoe dit heeft kunnen gebeuren. Hij geeft aan dat hij niet goed gefocust is geweest. Hij heeft niet gecontroleerd wat er op het etiket van de spuit stond. De arts weet niet hoe dit heeft kunnen plaatsvinden.

De arts heeft de niet goed verlopen uitvoering uitgebreid besproken binnen EE. Er is een multidisciplinair overleg gehouden en er is een Veilig Incident Melden (VIM) gedaan, welke inmiddels is afgehandeld. EE heeft aandacht besteed aan de uitvoering in een interne nieuwsbrief. Om herhaling in de toekomst te voorkomen, zal de arts voortaan als volgt te werk gaan bij de uitvoering van een euthanasie:
a. De arts neemt niet meer een klaargemaakte (in spuiten opgetrokken) reserve-uitvoeringsset mee naar de patiënt, maar neemt de reserveset voortaan in ampullen mee. Zo heeft de arts niet méér spuiten bij zich dan in principe nodig zijn. Hoe minder spuiten, hoe minder kans op vergissingen.
b. De arts neemt dus één zak mee met daarin vijf spuiten. Deze spuiten zullen duidelijk genummerd worden:
1 = natriumchloride (om te flushen),
2 = lidocaïne (pijnstilling),
3 = thiopental (coma-inductor),
4 = natriumchloride (om te flushen) en
5 = rocuronium (spierverslapper).
c. De arts en de verpleegkundige zullen te allen tijde en bij de toediening van alle vijf de spuiten werken volgens het ‘vier ogen-principe’: de arts zegt tegen de verpleegkundige welk middel hij aangereikt wil krijgen, de verpleegkundige controleert het middel, zegt tegen de arts welk middel hij krijgt aangereikt en reikt hem het middel aan, de arts pakt het middel aan en controleert het middel.
d. De arts is alert op overbelasting, routine en andere factoren die de focus kunnen aantasten.

De arts gaf tevens aan dat hij binnen EE zal voorstellen om de Standard Operating Procedure (SOP) op genoemde punten aan te passen.

Overwegingen commissie

De commissie stelt vast dat de arts het door hem bij patiënt ingebrachte infuus wilde doorspoelen met natriumchloride alvorens hij wilde overgaan tot toediening van de coma-inductor thiopental en de spierverslapper rocuronium, conform de Richtlijn.

De arts heeft echter in plaats van de spuit met natriumchloride per ongeluk de spuit met rocuronium gepakt en met een derde van de inhoud, circa 50 mg rocuronium, het infuus doorgespoeld. Patiënt overleed vijf minuten hierna.

Ten aanzien van de doodsoorzaak van patiënt merkt de commissie op dat, hoewel deze achteraf niet meer is vast te stellen, het niet aan de commissie is om zich hierover uit te laten. De commissie is bevoegd om te beoordelen of de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek bij patiënt medisch zorgvuldig is verlopen, nadat de lijkschouwer heeft geconstateerd dat er sprake was van overlijden ten gevolge van de toepassing door een arts van levensbeëindiging op verzoek.

De commissie wijst er op dat toediening van een coma-inducerend middel én adequate vaststelling van voldoende verlaging van het bewustzijn van een patiënt van essentieel belang zijn om ervoor te zorgen dat een patiënt de gevolgen van een spierverslapper (niet kunnen ademhalen) niet kan ervaren. De Richtlijn schrijft dan ook voor dat een spierverslapper pas mag worden toegediend als het bewustzijn van de patiënt door toediening van een coma-inductor voldoende is verlaagd en de arts dit adequaat heeft vastgesteld. De commissie overweegt dat de arts in het onderhavige geval geen coma-inducerend middel aan patiënt heeft toegediend. Er was derhalve geen sprake van voldoende verlaging van het bewustzijn van patiënt toen de arts 50 mg. rocuronium aan hem toediende.

De commissie kan derhalve niet tot een andere conclusie komen dan dat de arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd door toediening van 50 mg. rocuronium aan patiënt, bij wie geen voldoende verlaging van het bewustzijn tot stand was gebracht en was vastgesteld.

De commissie merkt daarnaast op dat de integriteit van de arts buiten kijf staat; hij heeft zich transparant en toetsbaar opgesteld en heeft zijn handelen gemeld en uitgebreid toegelicht bij de commissie en bij EE. De arts heeft gereflecteerd op zijn handelen en zal in het vervolg op een andere manier te werk gaan, om herhaling te voorkomen.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat arts de levensbeëindiging op verzoek niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de andere zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. De arts kon tot de overtuiging komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij de patiënt. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder f, WTL.