Oordeel 2021-92, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch onzorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 23-09-2021

De arts heeft de toediening van de euthanatica overgelaten aan een ambulanceverpleegkundige.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 50-60 jaar, werd anderhalf jaar voor haar overlijden een coecumcarcinoom ontdekt die tot metastasen in de lever had geleid. Chemotherapie werd enkele maanden voor haar overlijden gestaakt omdat patiënte dat lichamelijk niet meer aankon.

Het lijden van patiënte bestond uit haar lichamelijke achteruitgang die zich uitte in een verlies van kracht waardoor zij aan bed gekluisterd was geraakt en ADL-afhankelijk was geworden. Eten en drinken ging moeizaam vanwege misselijkheid, die patiënte bovendien geregeld deed braken. Patiënte leed onder de wetenschap dat zij in de terminale fase van haar ziekte was komen te verkeren.

Vier dagen voor het overlijden bespraken de arts en patiënte de mogelijkheden die er waren om het lijden van patiënte weg te nemen. Daags na dit gesprek heeft patiënte om daadwerkelijke uitvoering van vrijwillige levensbeëindiging verzocht.

De levensbeëindiging op verzoek werd uitgevoerd op de hierna te bespreken wijze.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In artikel 2, eerste lid, aanhef en onder f van de Wtl is als laatste zorgvuldigheidseis opgenomen dat de arts - na de overtuiging te hebben gekregen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan - de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitvoert. In de Memorie van Toelichting behorend bij de Wtl (Kamerstuk 26691, nr. 3) is dat bij de toelichting op artikel 2 als volgt nog eens benadrukt:

"In de tweede plaats moet de levensbeëindiging door de arts zelf worden uitgevoerd. De daarvoor vereiste handelingen mogen niet aan verpleegkundigen of aan omstanders worden overgelaten.

In de EuthanasieCode 2018 (pg, 34 van de herziene versie 2020, hierna: EC2018) staat vermeld dat het niet is toegestaan dat de arts in zijn aanwezigheid een familielid of anderen de euthanatica laat toedienen, en dat de arts alle onderdelen van het proces zelf behoort uit te voeren. Op pagina 13 van de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding staat dat alleen de arts zelf de euthanatica mag toedienen, en ook in het Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake Euthanasie (pagina 7 van versie 3.0) is nadrukkelijk overwogen dat alleen de arts de vrijwillige levensbeëindiging uitvoert.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
 

Zorgvuldigheidseis medisch zorgvuldige uitvoering

In het modelverslag heeft de arts (bij vraag 20) aangegeven de levensbeëindiging op verzoek te hebben uitgevoerd en (bij vraag 21) de euthanatica aan patiënte te hebben toegediend.

Naar aanleiding van door de arts in het modelverslag gemaakte opmerkingen ten aanzien van het verloop van de uitvoering van de vrijwillige levensbeëindiging bij patiënte, heeft de secretaris van de commissie telefonisch contact met haar opgenomen. De inhoud van dat gesprek gaf de commissie aanleiding de arts uit te nodigen voor een gesprek. Bij die gelegenheid is de volgende gang van zaken gebleken.

Op verzoek van de arts werd op de dag van de uitvoering door een daarin gespecialiseerd ambulanceteam een infuusnaald geplaatst. De arts was daarbij niet aanwezig. Toen zij bij patiënte aankwam zag de arts dat het een naald betrof in de enkel die er volgens de arts goed uitzag. Na allereerst zonder problemen een zoutoplossing te hebben gebruikt en lidocaïne te hebben toegediend, bemerkte de arts toen zij de propofol wilde toedienen (het betrof twee spuiten van 25 ml elk) een sterke weerstand die haar verhinderde dat te doen. Omdat manipulatie van het kraantje aan de naald daarin geen verandering bracht, heeft de arts het eerdergenoemde ambulanceteam gebeld, in de veronderstelling verkerend dat de naald toch niet goed geplaatst was. Tien minuten na het telefoongesprek arriveerde het team. Eén van de ambulanceverpleegkundigen heeft toen de infuusnaald gecontroleerd, medegedeeld dat deze volgens hem goed geplaatst was en iets gezegd van de strekking "Geef mij maar, dan doe ik het wel.". De arts heeft hem daarop de spuiten met propofol aangereikt, die vervolgens door de ambulanceverpleegkundige probleemloos gespoten werden. Nadat de arts vaststelde dat het medisch geïnduceerd coma voldoende diep was, heeft de ambulanceverpleegkundige de infuusnaald met een zoutoplossing doorgespoeld. Daarna heeft de arts de spuit met rocuronium aan de ambulanceverpleegkundige gegeven die deze aan patiënte heeft toegediend. Snel daarna stelde de arts het overlijden van patiënte vast.

Reflecterend op haar handelen, vermoedde de arts dat de betrekkelijk hoge viscositeit van de propofol de door haar ervaren weerstand veroorzaakt had. Zij had dit middel niet eerder gebruikt; het werd aan haar verstrekt door de apotheek en een alternatief was er niet. Ofschoon zij zich er geestelijk op had voorbereid dat zij kracht zou moeten zetten, vreesde de arts voor een subcutane toediening indien zij met meer kracht door zou zetten. Dit had haar bovendien aan het twijfelen gebracht over de plaatsing van de naald, waarop zij besloot de uitvoering kort te onderbreken en de ambulancedienst te bellen. De ambulanceverpleegkundige met wie de arts zich verstond werd door haar getypeerd als 'kordaat' en 'praktisch' en de gang van zaken waarbij zij de spuiten met propofol aanreikte en de ambulanceverpleegkundige deze spoot, voltrok zich met een grote mate van vanzelfsprekendheid. Het was niet zo dat de ambulanceverpleegkundige de leiding had of op eigen houtje handelde. De arts voelde zich ook niet overrompeld of terzijde geschoven. Zowel de arts als de ambulanceverpleegkundige wist wat er gebeuren moest. De arts gaf daarbij geen duidelijke aanwijzingen, maar bepaalde door het aanreiken wel welk middel op welk moment werd toegediend. Zij stelde ook de diepte van het coma vast alvorens de rocuronium werd toegediend. Het was niet bij de arts opgekomen om de rocuronium zelf toe te dienen, toen  de ambulanceverpleegkundige het spuiten voor zijn rekening nam. Ook was er volgens de arts geen aanleiding om de euthanasie uit te stellen nu de infuusnaald goed geplaatst bleek. Dat zou ook niet wenselijk geweest zijn omdat patiënte en haar familie zich geestelijk op de uitvoering hadden voorbereid.

De arts heeft tot slot medegedeeld dat zij in voorkomende gevallen in de toekomst nog beter zal voorbereiden op de praktische kant van de uitvoering.

De commissie heeft naar aanleiding van deze mondelinge toelichting geconstateerd dat – anders dan in het modelverslag was vermeld – de euthanatica niet door de arts werden toegediend. De commissie heeft zich in verband daarmee ambtshalve rekenschap gegeven van de bevoegdheidsvraag en zich bevoegd geacht.

De commissie stelt vervolgens allereerst vast dat – behoudens dat de arts niet zelf de euthanatica toediende maar deze aanreikte aan de ambulanceverpleegkundige - de uitvoering van de euthanasie volgens de in de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG en KNMP omschreven methode plaatsvond en dat patiënte geen discomfort ervaren heeft. Ook is het zo dat het de arts was die telkens bepaalde wat er op welk moment gebeurde en in die zin dus het uitvoeringsproces beheerste. In materieel opzicht is aldus sprake geweest van een medisch correcte uitvoering. Desalniettemin kan de commissie er niet aan voorbijgaan dat de arts niet zelf de euthanatica heeft toegediend, zoals in de wet is voorgeschreven en ook uitdrukkelijk in de EC2018 is beschreven, doch dit door een ander heeft laten doen. De commissie begrijpt uit de toelichting van de arts dat deze situatie is ontstaan, maar bij deze stand van zaken dient het oordeel van de commissie te luiden dat de arts niet gehandeld heeft overeenkomstig de in artikel 2, eerste lid, onder f van de Wtl genoemde zorgvuldigheidseis dat de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig wordt uitgevoerd.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder f van de WTL.