Oordeel 2020-98, onzorgvuldig, huisarts, combinatie van aandoeningen, medisch zorgvuldige uitvoering

Publicatie | 13-10-2020

Toen de arts tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging geen intraveneuze toegang bij patiënte kon vinden, diende hij de euthanatica toe in de arteria femoralis rechts. Door zijn gebrekkige voorbereiding week de arts af van de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding, augustus 2012 en koos hij voor een alternatieve toedieningsweg waaraan het risico was verbonden dat patiënte pijn zou ervaren.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, was sprake van ernstige nierinsufficiëntie, COPD, atriumfibrilleren en recidiverende urineweginfecties. Zij kwam geregeld ten val door zwakte in de benen. Sinds ongeveer vier maanden voor het overlijden verbleef zij in een woonzorgcentrum.

Patiënte was cachectisch en zeer verzwakt en voelde zich uitgeput. Zij was uiteindelijk volledig bedlegerig en afhankelijk van de zorg van anderen geworden. Zij had pijn en was benauwd. Patiënte wilde niet meer leven en wilde komen te overlijden door euthanasie. De arts had geregeld met patiënte over haar euthanasieverzoek gesproken. Drie dagen voor het overlijden verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar verzoek.

De arts raadpleegde een SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte twee dagen voor het overlijden en bracht schriftelijk verslag uit van zijn bevindingen. Tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek slaagde de arts er niet in om een intraveneuze toegang bij patiënte te vinden. De arts heeft patiënte toen via de arteria femoralis rechts (rechterdijbeenslagader) 2000 mg thiopental toegediend. Nadat patiënte hier niet op bleek te overlijden, diende hij 150 mg rocuronium toe. Toen er niets gebeurde, diende de arts opnieuw 150 mg rocuronium toe, ditmaal in de arteria femoralis links, waarna patiënte overleed.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is de arts bij de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek afgeweken van de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Medisch zorgvuldige uitvoering

Toen de arts om 12 uur in het verzorgingshuis aankwam, was patiënte gereed voor de levensbeëindiging. Omdat hij ruime ervaring heeft met het inbrengen van een infuus (hij doet dat ook vaak voor collega’s) had de arts niet gerekend op problemen met het prikken van patiënte. Zowel in de armen als benen van patiënte was echter geen geschikt vat te vinden.

De arts heeft toen alternatieven overwogen zoals het inzetten van een specialistisch thuiszorgteam of het laten inbrengen van een lange lijn in het ziekenhuis. Patiënte wilde echter niet wachten op de uitvoering; zij wilde meteen levensbeëindiging, hetgeen de arts kon begrijpen. Hij wilde het patiënte, gezien haar toestand, niet aandoen om naar het ziekenhuis te moeten worden vervoerd. Aan het vragen van hulp van de ambulancedienst of de mogelijkheid contact op te nemen met een anesthesist of een radioloog, heeft hij niet gedacht.

De arts besloot vervolgens omstreeks 12.40 uur om, zoals hij jaren geleden bij zijn opleider had geleerd en een keer had gedaan in een noodsituatie, de euthanatica in de arteria femoralis rechts te spuiten. Het vat is groot en toediening van euthanatica zou daarom vrij gemakkelijk gaan. Het toedienen van de thiopenthal ging goed en patiënte raakte snel in een diep coma, maar bleef wel doorademen. De arts heeft niet de indruk gehad dat patiënte pijn had bij toediening van de thiopental. Zij was een beetje onrustig, zakte snel weg en raakte in een diep coma, dat hij heeft gecheckt door het geven van een pijnprikkel (druk uitgeoefend met zijn knokkels op het sternum van patiënte).

Toen bleek dat patiënte niet al door de werking van de thiopental zou overlijden, heeft de arts om 13.00 uur 150 mg rocuronium in de arteria femoralis rechts gespoten. Naar alle waarschijnlijkheid is deze dosis rocuronium echter naast het vat gelopen: het beoogde effect bleef achterwege. De arts heeft patiënte aansluitend 150 mg rocuronium uit de noodset via de arteria femoralis links toegediend, waarna zij snel overleed (13.30 uur).

Het verloop van de uitvoering is een leermoment voor de arts geweest. Voortaan zal hij de levensbeëindiging (en hulp bij zelfdoding) beter voorbereiden door een dag voorafgaande aan de uitvoering van de levensbeëindiging de vaten van een patiënt te beoordelen en alvast een infuusnaald inbrengen en doorspoelen.

De commissie overweegt dat de arts de uitvoering van de levensbeëindiging niet voldoende heeft voorbereid. Zo heeft hij er niet voor gekozen om, zoals geadviseerd in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding, augustus 2012 (verder te noemen: de richtlijn) op pagina 13, één dag vóór de uitvoering te kijken of patiënte gemakkelijk te prikken zou zijn en om bij haar een infuusnaald in te (laten) brengen.

De commissie neemt hierbij tevens in aanmerking dat de arts, toen er geen geschikt vat bij patiënte beschikbaar bleek te zijn, de hem op dat moment bekende alternatieven heeft overwogen en hiervan gemotiveerd heeft afgezien omdat hij patiënte, gezien haar toestand, niet naar het ziekenhuis wilde laten vervoeren en de levensbeëindiging, conform haar uitdrukkelijke wens, die dag nog wilde laten plaatsvinden. Daarbij betrekt de commissie het feit dat de arts niet had gedacht aan alle alternatieven zoals geformuleerd in de richtlijn op pagina 37 (met betrekking tot de situatie waarin geen vat te vinden is of het moeilijk is een vat te vinden), zoals het inroepen van hulp van de ambulancedienst of het opnemen van contact met een anesthesioloog.

De commissie constateert dat de arts, door de euthanatica in de arteria femoralis van patiënte toe te dienen, op een ongebruikelijke wijze is afgeweken van de richtlijn. Navraag bij een lid van de richtlijncommissie Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding (die tevens een internist-intensivist is), leerde dat toediening van een basische stof, zoals thiopental, in de arteria femoralis kan leiden tot arterie spasme en daardoor tot ischemie die pijn veroorzaakt. Om die reden is deze toedieningsweg niet gewenst. In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt eveneens geadviseerd om intra-arteriële toediening van thiopental te vermijden in verband met arteriospasme.

Op grond hiervan overweegt de commissie dat de arts door zijn gebruikte toedieningswijze het risico heeft genomen dat patiënte pijn zou ervaren na de toediening van de euthanatica. Het feit dat de arts ervan overtuigd is dat patiënte, hoewel zij na de toediening van de coma-inductor een beetje onrustig was, geen pijn heeft geleden omdat er mede gezien haar verkalkte aders weinig kans bestond op arterie spasme, doet daar niet aan af.

De commissie heeft er begrip voor dat de arts in het belang van patiënte heeft afgezien van vervoer naar het ziekenhuis en dat hij ervoor, zoals patiënte hem dat nadrukkelijk heeft gevraagd, heeft gekozen de levensbeëindiging niet uit te stellen. Zij constateert tevens dat de arts in het gesprek dat hij met de commissie heeft gevoerd meerdere malen heeft benadrukt dat de moeizaam verlopen uitvoering een leerpunt voor hem is dat hij ter harte zal nemen.

De commissie ziet zich echter genoodzaakt om te oordelen dat de arts de uitvoering van de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch onzorgvuldig heeft uitgevoerd.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseis bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder f WTL.