Oordeel 2010-052, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2010

Arts dient 750 mg thiopental toe en na vaststelling van de diepte van het coma diende hij 20 mg Pavulon toe. Vervolgens diende hij nogmaals 750 mg thiopental toe. De arts diende de euthanatica bewust op deze manier toe omdat hij het vervelend vond dat patiënt al tijdens het inspuiten van de middelen zou overlijden. De arts is het niet eens met de door de KNMP als richtlijn gehanteerde manier en publiceert hier ook over. Gezien de lage dosering van het coma-inducerend middel bestaat er geen garantie dat patiënt vanaf het moment van toediening van de spierverslapper tot het moment van overlijden steeds in coma is geweest. Arts is verantwoordelijk voor zorgvuldige uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent, de overige ontvangen gegevens en het gesprek met de arts is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw tussen 80 en 90 , was in (…)  chronische myeloide leukemie vastgesteld, waarvoor ze was behandeld met Hydrea en later met dasatinib. Enkele jaren later werd de behandeling met dasatinib gecompliceerd door een pancytopenie. Ook zou het medicijn toenemende vergeetachtigheid en paniek tot gevolg hebben. Voorts was er sprake van toenemende moeheid en lusteloosheid mogelijk gerelateerd aan anemie. Vervolgens werd gebruik van dasatinib gestaakt om het natuurlijke beloop af te wachten. De anamnese vermeldde voorts recidiverende TIA’s en een snel verlopend dementeringsproces als gevolg van de ziekte van Alzheimer. Patiënte had ten overstaan van de arts aangegeven wat voor haar de grens was van een voor haar nog acceptabel leven. Ze had duidelijk gemaakt dat verhuizen naar een verzorgings- of verpleeghuis, indien ze zich zowel geestelijk als lichamelijk niet meer zou kunnen handhaven in haar huis, een stap te ver zou zijn. Leven in haar eigen woning, eventueel met verzorging, zou wel acceptabel zijn. Wanneer ze mensen niet meer zou herkennen, veel pijn zou hebben, misselijk zou zijn en niet meer zou kunnen eten, niet meer voor zichzelf zou kunnen zorgen vanwege bewegingsbeperkingen, niet meer zou kunnen lezen of horen, tot niets meer in staat zou zijn vanwege ziek zijn en moeheid en er geen verbetering in het vooruitzicht lag, zou ze niet meer verder willen leven. Ze wilde de regie in eigen hand houden.Het lijden van patiënte bestond uit ernstige moeheid en het daardoor tot niets meer in staat zijn, maar vooral uit de zorgafhankelijkheid en verlies van regie. Ze kon haar eigen weg niet meer gaan en kon niet meer genieten van haar omgeving. Ze werd steeds sneller vermoeid. Dit lijden was voor patiënte ondraaglijk wat voor de arts invoelbaar was. Ze had geen hulp van anderen willen aanvaarden, maar was met veel moeite door haar kinderen overgehaald om hulp van de thuiszorg te accepteren. Verdere hulp wilde ze niet aanvaarden. Er waren geen reële mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. De ziekte was langzaam progressief. Het lijden was uitzichtloos. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de behandelend specialist patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
In de eerste maanden van (…)  had patiënte al gesproken over haar euthanasiewens in geval van ondraaglijk lijden. Ze had ook in schriftelijke wilsverklaringen uitvoerig beschreven wat zij onder ondraaglijk lijden verstond en wanneer ze  euthanasie wenste. De laatste maand vóór het overlijden verzocht patiënte de arts regelmatig om euthanasie. Enkele dagen voor het overlijden werd het verzoek actueel. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie.

c.   Consultatie
Als consulent werd geraadpleegd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte twee maal: de eerste keer bijna vijf maanden en de tweede keer bijna twee weken voor haar overlijden. Hij had vooraf overleg gehad met de arts en inzage in relevante medische documentatie. Blijkens het verslag van de consulent was patiënte gewend haar eigen leven te bepalen. Omdat haar eigen huisarts in haar euthanasiewens niet kon meedenken was ze van arts gewisseld. Tijdens het eerste bezoek van de consulent was patiënte duidelijk dementerend. Meerdere vragen tegelijk kon zij niet beantwoorden. Door de vragen in delen te splitsen kreeg de consulent een goed beeld van haar situatie.

Patiënte gaf ten overstaan van de consulent de grens aan van wat voor haar nog een acceptabel leven was en in welke hulpbehoevende en afhankelijke situatie ze niet door wilde leven. Ze maakte duidelijk dat verhuizen naar een verpleeghuis vanwege dementie een stap te ver voor haar zou zijn. Leven in haar eigen woning, eventueel met verzorging, zou wel acceptabel zijn. Naast het snel verlopend dementeringsproces speelde ook de chronische myeloïde leukemie een rol. Er was geen respons meer op Hydrea en patiënte werd behandeld met dasatinib. Omdat mogelijk de dementie verslechterde door gebruik van dit middel werd de therapie onderbroken, waardoor de bloedwaarden verslechterden. Patiënte was ervan op de hoogte gesteld dat er misselijkheid, moeheid, benauwdheid, koorts, nachtelijk zweten, buikpijn en bloedingen zouden kunnen optreden, maar ook dat het ziekteproces een snel terminaal verloop zou kunnen hebben. Patiënte gaf duidelijk aan dat ze een ziekteproces met vele klachten niet wilde doormaken en in dat geval uitvoering van de euthanasie zou wensen. Ten tijde van het bezoek van de consulent was patiënte nog tevreden met haar levenssituatie. De aard van het lijden bestond volgens de consulent uit de vrees voor wat komen ging. Er waren geen mogelijkheden om de ontwikkelingen te stoppen. De consulent concludeerde dat er een duidelijke, langdurige en persoonlijke euthanasiewens bestond. Patiënte verslechterde zowel somatisch als psychisch terwijl er geen therapie meer voorhanden was. De verwachting was volgens de consulent reëel dat de ziekten zich in de toekomst negatief zouden ontwikkelen. Gezien het proces van dementie achtte de consulent het opportuun het euthanasiegesprek voort te zetten. De consulent was bereid patiënte nogmaals te bezoeken.

De consulent bezocht patiënte ongeveer twee weken voor het overlijden voor een tweede maal. Beide ziektebeelden waren verder verslechterd. De behandeling met dasatinib was uiteindelijk niet hervat vanwege het negatieve effect op het geheugen en de behandelend specialist had het natuurlijk beloop willen afwachten. Het natuurlijk beloop had ernstige vermoeidheid tot gevolg, waardoor patiënte tot niets meer in staat was. Ondanks het feit dat patiënte aangaf zich het eerste gesprek met de consulent niet te kunnen herinneren verliep het gesprek redelijk. Patiënte bracht haar euthanasiewens duidelijk naar voren en kon gaandeweg het gesprek haar wens beter motiveren. Het was duidelijk dat het leven voor patiënte alle glans en mogelijkheden had verloren. Ze noemde vermoeidheid als ergste probleem. Ze was te moe om iets te doen en werd verzorgd door haar kinderen en de thuiszorg. Het moeten accepteren van hulp van de thuiszorg was voor patiënte een groot probleem. Ze had altijd haar eigen leven bepaald met haar gezin als kern en de verdere wereld op afstand. Ze was altijd op zichzelf geweest, had nooit geleerd om te gaan met zwakheid en had nooit hoeven leren om hulp te vragen, te accepteren of te waarderen. Met veel moeite was patiënte door haar kinderen overgehaald om hulp van de thuiszorg te accepteren. Verdere hulp wilde ze niet aanvaarden. Ze wenste euthanasie omdat ze vreesde dat de dood nog wel enkele weken op zich zou laten wachten.

Volgens de consulent was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek. Er was een duidelijke, persoonlijke, lang volgehouden euthanasiewens. Patiënte was er zelfs voor van arts veranderd. Er waren geen reële therapieën voorhanden voor de twee aandoeningen waarmee patiënte bekend was. De levensverwachting bij het natuurlijke verloop was volgens de consulent moeilijk in te schatten en zou nog enkele weken op zich laten wachten. Patiënte leed volgens de consulent ondraaglijk onder het feit dat ze te moe was om van het leven te genieten, niet in staat was hulp te ontvangen en niet in de geestelijke conditie verkeerde om dat alsnog te leren, hetgeen voor de consulent invoelbaar was. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op  (…) uit door intraveneuze toediening van 750 mg thiopental en 20 mg Pavulon, gevolgd door nogmaals 750 mg thiopental.

e.   Schriftelijke toelichting
Bij de behandeling van de melding tijdens de commissievergadering van (…)  was de commissie van mening dat het verslag van de arts beperkt inzicht gaf in de casus. De commissie heeft de arts verzocht om een aanvulling.

In zijn schriftelijke aanvulling deelde de arts mee dat hij sinds begin (…)  de behandeling van patiënte had overgenomen van de voormalige huisarts, aangezien deze principieel geen euthanasie wenste uit te voeren bij patiënten met dementie. Op dat moment was patiënte licht dementerend en werd de chronische myeloïde leukemie (CML) behandeld door de internist. De arts had geen reden te twijfelen aan de wilsbekwaamheid van patiënte. Midden (…)  had een psychologisch onderzoek plaatsgehad, waarbij was geconstateerd dat er stoornissen op het gebied van het geheugen waren, waarbij met name de inprenting gestoord was. Tevens was er sprake van een wisselende aandachtsconcentratie. Gezien het feit dat het een eerste meting betrof was het advies na een jaar en in overleg met de behandelend neuroloog een hermeting te doen. In (…)  ontspoorde de CML ondanks medicamenteuze behandeling en volgens de behandelend internist was de prognose op korte termijn infaust. De klinische conditie van patiënte ging achteruit. Ze werd sneller moe. De bloedwaarden verslechterden. De arts was dezelfde mening als de internist toegedaan dat de situatie kritisch was. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek. In de laatste twee weken voor het overlijden hadden frequent gesprekken plaatsgevonden over het euthanasieverzoek van patiënte. Zij wilde daadwerkelijk sterven, hetgeen ze zowel ten overstaan van de arts als van anderen, kenbaar had gemaakt, maar had twijfel gehad over het tijdstip. De uitvoering van de euthanasie was daarom ook een keer afgeblazen. De arts voegde hieraan toe dat de dementie niet de reden was van het euthanasieverzoek van patiënte, maar het ondraaglijk lijden als gevolg van de CML. Patiënte had een goed besef van de zwaarte van haar verzoek. De arts had in de vele gesprekken het dementeringsproces redelijk stabiel gevonden. Ook in de laatste weken voor het overlijden was patiënte volgens de arts wilsbekwaam. Deze mening werd door de familie van patiënte en de consulent gedeeld. De arts deelde voorts mee dat bij de uitvoering van de levensbeëindiging 750 mg thiopental aanvullend aan de Pavulon was nagespoten. Gekozen was voor spreiding van de thiopental om patiënte niet hieraan te laten overlijden, maar wel het coma lang genoeg in stand te houden. De euthanasie was volgens de arts zonder problemen verlopen.

f. Mondelinge toelichting
Bij bespreking van de nadere schriftelijke toelichting van de arts waren er bij de commissie vragen gerezen over de wilsbekwaamheid van patiënte en over de wijze van uitvoering van de levensbeëindiging. De commissie heeft de arts verzocht haar hierover in een gesprek nader te informeren.

Voor wat betreft de wilsbekwaamheid van patiënte verklaarde de arts dat zowel bij het dementeringsproces van patiënte als bij haar chronische myeloïde leukemie een snelle progressie waren opgetreden. Hij had niet overwogen een geriater te raadplegen. Patiënte had hem altijd als haar arts herkend en kon hem ook als zodanig aanspreken. Zij herkende ook haar kinderen. Hij had patiënte steeds wilsbekwaam gevonden. Patiënte was tegenover hem consistent geweest in haar wens om euthanasie. Zij wist alleen nog niet precies op welk moment zij de uitvoering ervan wenste. Dit werd ingegeven door het feit dat ze weliswaar klaar was met het leven, maar nog niet klaar was voor de dood.

Patiënte was een zeer zelfstandige vrouw en wilde tot het eind toe de regie houden.

Voor wat betreft de wijze van levensbeëindiging verklaarde de arts bekend te zijn met de ‘Standaard Euthanatica’ uitgegeven door de KNMP in 2007. Hij was het echter niet eens met de daarin opgenomen adviezen, zoals coma inductie met 2000 mg thiopental. Patiënten zouden volgens hem dan aan een overdosering thiopental overlijden. Hij haalde een artikel van een anesthesist aan waarin de anesthesist adviseerde om aan cachectische mensen gefaseerd thiopental toe te dienen. Patiënte woog circa 65 kg. Na toediening van 750 mg thiopental had hij de diepte van het coma via een pijnprikkel vastgesteld en daarna 20 mg Pavulon ingespoten. Vervolgens had hij de resterende 750 mg thiopental toegediend. Patiënte was twee minuten later overleden. De arts merkte op dat de methode van gefaseerde toediening van euthanatica ook in Amerika bij ter dood veroordeelden wordt toegepast omdat dit een humane methode is. Desgevraagd verklaarde de arts dat hij het heel vervelend vindt wanneer een patiënt al tijdens het inspuiten van de middelen overlijdt. Bovendien was hij bang dat een patiënt zou stikken door toedienen van 2000 mg thiopental ineens. Verder speelde mee dat hij zich graag wilde houden aan de wijze van levensbeëindiging zoals hij die tevoren met patiënte had besproken. De arts merkte tenslotte op dat hij de richtlijn van de KNMP onvoldoende onderbouwd vindt. Hij had daarover recent een artikel geschreven dat hij naar het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde had ingestuurd.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Voor wat betreft de wilsbekwaamheid van patiënte merkt de commissie het volgende op.

In zijn nader verstrekte schriftelijke en mondelinge informatie heeft de arts aannemelijk gemaakt dat patiënte bij herhaling en op consistente wijze met de arts en met haar naasten over haar euthanasiewens heeft gesproken. Zij had een goed besef van de zwaarte van haar verzoek. Over het moment van uitvoering heeft patiënte zich aanvankelijk nog niet duidelijk uitgesproken omdat zij nog niet klaar was voor de dood. De commissie overweegt dat patiënte gedurende een langere periode heel consistent aangegeven heeft onder welke omstandigheden haar verzoek actueel zou worden. Toen die omstandigheden de laatste dagen waren ingetreden werd haar verzoek actueel en heeft patiënte de arts bij herhaling om uitvoering verzocht. Gelet op bovenstaande (nader toegelichte) feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. De commissie tekent daarbij aan dat zij het raadzaam en wenselijk had gevonden wanneer de arts als onafhankelijke consulent niet alleen een SCEN-arts maar ook een geriater of psychiater had geraadpleegd. Bij patiënte was immers sprake van een beginnende dementie en het laatste onderzoek naar haar wilsbekwaamheid had anderhalf jaar voor haar overlijden plaats gevonden.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie verder van oordeel dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Voor wat betreft de uitvoering van levensbeëindiging merkt de commissie het volgende op. De arts heeft het leven van patiënte beëindigd door een gefaseerde toediening van euthanatica. Hij heeft patiënte eerst 750 mg thiopental, vervolgens 20 mg Pavulon en aansluitend nogmaals 750 mg thiopental toegediend. De arts gaf de voorkeur aan deze handelwijze boven het advies van de KNMP.

De commissie kan zich voorstellen dat de arts een overlijden tijdens het inspuiten van de middelen niet plezierig vindt. Voor het beoordelen of een levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft plaats gevonden hanteert de commissie de door de KNMP in 2007 uitgebrachte “Standaard Euthanatica, bereiding en toepassing” als leidraad. De KNMP heeft in deze uitgave haar eerder aanbevolen dosering van 1500 mg thiopental verhoogd naar 2000 mg omdat bij sommige patiënten de dosering van 1500 mg te laag was gebleken. De commissie stelt vast dat de arts voor wat betreft de door hem toegediende dosering thiopental en ten aanzien van de wijze van toedienen afwijkt van het advies van de KNMP. De commissie merkt op dat de arts ook in een eerder door hem gemelde zaak een van dit KNMP advies afwijkende methode van levensbeëindiging heeft toegepast. In verband met deze eerdere melding van de arts is door de Inspectie voor de Volksgezondheid in november 2009 ondermeer bezwaar gemaakt tegen zijn wijze van uitvoeren. In een aan de arts verstuurde brief gaf de Inspectie te kennen dat de arts door Nesdonal te titreren tot een patiënt buiten bewustzijn is het risico nam dat geen diep coma bereikt was voordat Pavulon werd geïnjecteerd, zodat het mogelijk was dat de patiënt in een of andere vorm van bewustzijn verstikte. Ook heeft de Inspectie de arts dringend in overweging gegeven de ‘Aandachtspunten bij euthanasie of hulp bij zelfdoding’ van de KNMG en de ‘Standaard Euthanatica’ van de KNMP  nauwgezet te volgen en hem meegedeeld extra te hechten aan bijstelling van diens handelen. De arts geeft hiervan geen blijk in de onderhavige casus.

De commissie is van mening dat de arts door een gefaseerde toediening van het coma inducerend middel het risico heeft genomen dat patiënte slechts zeer kortdurend in coma zou blijven of niet diep genoeg in coma zou raken. Door toediening van de Pavulon raken de spieren van een patiënt verlamd, waardoor hij tot niets meer in staat is. Mocht de patiënte uit deze casus op het moment van toediening van de Pavulon al uit het coma aan het bijkomen zijn geweest of nog niet volledig in coma zijn geweest, dan kon zij dat vanwege de verlamming van de spieren niet meer kenbaar maken. Gezien de lage dosering Pentothal bestaat er geen garantie dat patiënte gedurende de toediening van de spierverslapper daadwerkelijk diep in coma was. Het feit dat de arts nog thiopental heeft nagespoten verkleint niet het risico dat patiënte aanvankelijk iets heeft kunnen ervaren en dat niet meer kenbaar heeft kunnen maken.

Naar het oordeel van de commissie zijn de door de arts aangedragen motieven om voor een afwijkende methode van levensbeëindiging en een afwijkende dosering te kiezen onvoldoende overtuigend en niet acceptabel.

De commissie komt tot het oordeel dat de arts de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd, waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.