Oordeel 2010-048, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2010

Arts laat op verzoek van patiënt, onder door de arts gestelde voorwaarden, zelf het euthanaticum innemen. De arts was niet aanwezig bij de inname van het euthanaticum, noch bij het overlijden. De arts heeft hierdoor het risico genomen niet corrigerend te kunnen optreden als het euthanaticum op enigerlei wijze niet mocht werken zoals verwacht en hij kon voorts niet voorkomen dat het euthanaticum op een verkeerd tijdstip of door iemand voor wie het niet bestemd is wordt gebruikt. 

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent, de nadere toelichting van de arts en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 70 en 80 jaar , werd ongeveer een jaar voor het overlijden  een niet-kleincellig longcarcinoom vastgesteld. Omdat hij nog geen klachten van de ziekte ondervond, besloot hij af te zien van bestraling en chemotherapie. Patiënt vreesde dat deze behandelingen zijn kwaliteit van leven nadelig zouden beïnvloeden. De laatste maanden was zijn toestand sterk achteruitgegaan. Hij kreeg in toenemende mate last van benauwdheidsaanvallen en later van voortdurende benauwdheid. Ter palliatie kreeg hij steeds zuurstof toegediend waarmee de toenemende benauwdheid echter niet kon worden verlicht. De pijnmedicatie die hij kreeg kon zijn pijn niet bestrijden. Er was geen genezing mogelijk en het lijden was uitzichtloos. Patiënt leed onder onbehandelbare, toenemende benauwdheid waardoor hij in zuurstofnood verkeerde. Hij kampte tevens met toenemende pijn. Voor patiënt was dit lijden ondraaglijk. Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de behandelend specialist en de arts patiënt voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen één tot twee maanden zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Ongeveer een jaar voor het overlijden had patiënt met de arts over levensbeëindiging in het algemeen gesproken. Ongeveer drie maanden voor het overlijden had hij concreet om uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Hij had het verzoek daarna herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in het bijzijn van de vriendin van patiënt. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging was overleg geweest met de vriendin van patiënt. Zij respecteerde het verzoek.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke specialist, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënt twee weken voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënt. De consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënt. Blijkens het verslag van de consulent maakte patiënt in niet mis te verstane bewoordingen kenbaar dat hij zijn lijden als uitzichtloos en ondraaglijk ervoer. De voortdurend toegediende zuurstof leidde weliswaar tot enige verlichting van de door hem ervaren benauwdheid, maar toch was hij nauwelijks in staat om zelfstandig twee stappen te zetten. Hij durfde niet meer alleen onder de douche. Hij moest bij alles geholpen worden. De laatste dagen had patiënt last van tintelingen en trekkingen in zijn linkerhand. Hij vreesde flauw te zullen vallen of een epileptisch insult te krijgen. De arts had hem voorgelicht dat er mogelijk sprake was van beginnende metastasering van de hersenen. Er waren geen alternatieven om het lijden te verlichten. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consulent concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De hulp bij zelfdoding vond plaats op (..) door inname door patiënt van een drank met 9 g pentobarbital die door de arts eerder was aangereikt. Bij de hulp bij zelfdoding was de vriendin van patiënt aanwezig.

e. Schriftelijke en mondelinge toelichting
Bij eerste bespreking van de melding in de commissievergadering bleek dat het de commissie bij lezing van de journaalgegevens was opgevallen dat patiënt vijf minuten na vertrek van de arts was overleden. De commissie heeft de arts verzocht om de gang van zaken rondom de hulp bij zelfdoding nader toe te lichten. In zijn schriftelijke toelichting heeft de arts -samengevat- de volgende informatie verstrekt.

Circa anderhalve maand voorafgaand aan het overlijden had de arts een uitvoerig gesprek met  patiënt gevoerd over diens euthanasiewens. In dat gesprek kwam naar voren dat patiënt de medicatie zelf wilde innemen en het euthanaticum het liefst thuis in voorraad had. Daarop had de arts uitgelegd dat aan deze wens niet kon worden voldaan gezien de zorgvuldigheidseisen. De bezwaren van de arts berustten op het feit dat er (theoretisch) geen garantie was dat het euthanaticum daadwerkelijk alleen door patiënt zou worden gebruikt. Bovendien zou er, in geval van complicaties na inname, een medisch onaanvaardbare situatie kunnen ontstaan waarbij patiënt waarschijnlijk niet meer om hulp zou kunnen vragen. Ruim twee weken voor zijn overlijden had patiënt ten overstaan van de arts verklaard dat zijn kwaliteit van leven -ondanks constante toediening van zuurstof- dermate was verslechterd dat hij de eerder besproken euthanasieprocedure wilde effectueren. Volgens de arts had hij vervolgens een SCEN-arts ingeschakeld en de verdere procedure enkele malen uitgebreid besproken in aanwezigheid van de vriendin van patiënt. Tijdens deze gesprekken verklaarde patiënt dat hij het euthanaticum graag in besloten kring wilde innemen. Met het oog daarop had de arts de volgende voorwaarden met patiënt afgesproken:

a. het euthanaticum zou worden ingenomen op een vooraf afgesproken tijdstip met een telefonische melding op de spoedlijn;

b. het euthanaticum zou alleen worden ingenomen in aanwezigheid van twee ‘getuigen’;

c. bij onvoorziene omstandigheden zou direct contact opgenomen worden met de arts (de arts verklaarde dat hij daartoe zijn mobiel telefoonnummer had doorgegeven);

d. de arts zou anderhalf tot twee uur na inname een controlevisite afleggen, ook als alles zonder complicaties zou verlopen.

De arts lichtte verder toe dat hij dit alles enkele dagen later nog eens met patiënt had doorgesproken en dat hij op de dag voorafgaand aan het overlijden het drankje aan patiënt had overhandigd. Op die dag was de vriendin van patiënt bij het gesprek met de arts aanwezig.

Op de dag van het overlijden had patiënt het middel ingenomen in aanwezigheid van kennissen en was vervolgens vredig ingeslapen.

Ondanks de gegeven schriftelijke toelichting kon de commissie zich nog geen volledig beeld vormen van de wijze waarop de hulp bij zelfdoding daadwerkelijk was verlopen. Zij verzocht de arts de gang van zaken mondeling toe te lichten op de commissievergadering van (…) .

De arts lichtte desgevraagd toe dat het de eerste keer was dat hij hulp bij zelfdoding op een dergelijke wijze had uitgevoerd. De patiënt had aangegeven zelf de verantwoordelijkheid te willen dragen en zelf, buiten aanwezigheid van de arts, het middel in te willen nemen. De arts verklaarde dat hij tegen patiënt had gezegd veel voor hem te willen doen, maar niet in de gevangenis te willen belanden.

Om patiënt toch ter wille te zijn had de arts aangeboden hem onder de eerder genoemde voorwaarden een dag voor de uitvoering het euthanaticum te brengen. Hij meende dat er op deze wijze voldoende waarborgen waren om de hulp bij zelfdoding correct te laten verlopen. Achteraf vernam hij dat de feitelijke uitvoering van de levensbeëindiging ook volgens de overeengekomen voorwaarden was verlopen. Als getuigen van de levensbeëindiging traden de vriendin van patiënt, haar dochter en, vermoedelijk, haar zoon op. De rol van de getuigen was allereerst het ondersteunen van patiënt. Daarnaast fungeerden zij als ‘verlengstuk van de arts’. Na het overlijden van patiënt had de arts in dat kader met de vriendin van patiënt gesproken over het verloop van de levensbeëindiging. De arts lichtte toe dat hij twee dagen voor het overlijden al was begonnen met de toediening van anti-emetica. Ter voorbereiding van de zelfdoding hadden de getuigen een deel van het euthanaticum eerst met vla vermengd. Omdat dit mengsel patiënt niet smaakte had hij het niet opgegeten. Het vlamengsel is vervolgens door de gootsteen gespoeld. Daarna kreeg patiënt een deel van het euthanaticum in een glas. Hij dronk het op en zei: ‘Hé, dat is sterk spul zeg!’. Dat waren zijn laatste woorden. Ondersteund door twee getuigen was hij daarna naar bed gebracht waar hij enige tijd later overleed. De arts verklaarde dat hij, zoals eerder afgesproken, anderhalf uur na inname van het drankje patiënt had bezocht. Met betrekking tot het waarborgen dat er niet iets anders dan beoogd met het euthanaticum zou gebeuren lichtte de arts desgevraagd toe dat als patiënt die dag zijn leven niet had beëindigd, hij het drankje de volgende ochtend zou hebben opgehaald. De arts verklaarde dat patiënt niet het gehele drankje had ingenomen, daar was hij niet aan toegekomen. Desgevraagd lichtte de arts toe dat ondanks het niet innemen van het gehele drankje, de werking van het middel gezien de samenstelling effectief is. Het drinken van de helft van de hoeveelheid zou volgens de arts al voldoende zijn om een leven te beëindigen. Het flesje met het kleine beetje euthanaticum dat over was had de arts na het overlijden van patiënt bij de apotheek ingeleverd. Desgevraagd verklaarde de arts dat het in theorie mogelijk zou zijn dat de getuigen een restant van het euthanaticum achter zouden hebben gehouden en dat zij de arts een leeg flesje zouden hebben overhandigd. De voorzitter vraagt de arts of hij zich gerealiseerd heeft dat hij met het achterlaten van het euthanaticum in het huis van patiënt, het risico heeft aanvaard dat er met het euthanaticum of een deel daarvan iets anders zou kunnen worden gedaan dan het doel dienen waarvoor het was achtergelaten. Stel bijvoorbeeld dat de vriendin van patiënt opeens samen met patiënt had willen overlijden? De arts antwoordde dat hij in dat licht zou moeten toezien op toediening van alle medicatie die hij voorschrijft. Hij meende te mogen vertrouwen op de relatie die hij met patiënt had opgebouwd. De arts voegde hier aan toe dat juist om te voorkomen dat een ander dan patiënt het euthanaticum zou innemen er een tweede getuige aanwezig was. Met betrekking tot de vraag of de arts wel in staat was om, als er zich tijdens de levensbeëindiging complicaties zouden voordoen, ad hoc in te grijpen, antwoordde de arts dat zijn praktijk zich op vijfhonderd meter à anderhalve kilometer, op vijf minuten reistijd, van het huis van patiënt bevindt. Hij meende dat het niet had uitgemaakt of hij in de woonkamer van patiënt had gezeten, achter de kamerdeur of op vijf minuten afstand in zijn huisartsenpraktijk. Met een reistijd van vijf minuten was tijdig ingrijpen bij complicaties naar zijn mening voldoende gewaarborgd. Hij had patiënt en de getuigen gegarandeerd dat hij meteen zou komen als zij hem zouden bellen. Daartoe had hij niet alleen het nummer van de spoedlijn achtergelaten, maar ook het privé nummer van zijn gsm waarop hij nooit wordt gebeld. Desgevraagd zei de arts dat hij zich met betrekking tot de hulp bij zelfdoding niet onder druk gezet heeft gevoeld door patiënt of door de getuigen. Hij verklaarde tevens dat als hem weer de gelegenheid zou worden geboden, hij een hulp bij zelfdoding op een zelfde wijze zou uitvoeren. Hij zei het een heel menselijke manier te vinden. Het einde van het leven vindt hij net zo ingrijpend als het begin. Het is een persoonlijk, intens proces waar hij als hulpverlener geen inbreuk op wil maken. Hij ervoer het als gekunsteld om er tijdens een zelfdoding als een agent bij te zitten. Hij voegde hier aan toe dat als hulp bij zelfdoding niet op de wijze waarop hij deze had uitgevoerd is toegestaan, hij in voorkomende gevallen anders zal handelen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Met betrekking tot de medisch zorgvuldige uitvoering van de hulp bij zelfdoding overweegt de commissie dat de arts heeft gemeend onder voorwaarden tegemoet te kunnen komen aan de wens van patiënt om zelf, buiten de aanwezigheid van de arts en in besloten kring een euthanaticum in te nemen. Daartoe had de arts een euthanaticum bij patiënt achtergelaten. De arts is daarbij uitgegaan van de vertrouwensrelatie die hij met patiënt had, zodat het euthanaticum niet voor een ander doel zou worden gebruikt dan dat waarvoor het door de arts was verstrekt. De arts heeft tevens gerekend op de teruggave door de getuigen van alle, eventuele restanten van het euthanaticum. Hij is er voorts van uitgegaan dat hij zich bij de feitelijke uitvoering van de hulp bij zelfdoding heeft mogen verlaten op getuigen die patiënt zouden ondersteunen en die daarnaast op zouden treden als ‘een verlengde arm’ van de arts. Tot slot heeft de arts gemeend dat hij, omdat hij zich op een afstand van 500 meter tot anderhalve kilometer dat wil zeggen op ongeveer vijf minuten reistijd van patiënt bevond, in staat zou zijn geweest tijdig op te kunnen treden wanneer er zich bij de uitvoering van de hulp bij zelfdoding complicaties zouden voordoen. De commissie overweegt dat conform de medisch-professionele standaard de arts die het verzoek tot levensbeëindiging inwilligt, ervoor zorg draagt dat de levensbeëindiging met de bij medisch handelen horende zorgvuldigheid en kunde geschiedt. Uit deze zorgplicht vloeit voort dat de arts patiënt het euthanaticum aanreikt en het in zijn aanwezigheid laat innemen. De arts blijft daarnaast bij patiënt totdat hij de dood heeft geconstateerd of blijft bereikbaar en op zeer korte afstand beschikbaar om indien nodig in te kunnen grijpen. Alleen dan heeft de arts immers de mogelijkheid corrigerend op te treden als het euthanaticum op enigerlei wijze niet mocht werken zoals verwacht en kan voorts worden voorkomen dat het euthanaticum op een verkeerd tijdstip of door iemand voor wie het niet bestemd is wordt gebruikt. In dat kader stelt de commissie vast dat de arts het euthanaticum onbeheerd bij patiënt en de getuigen heeft achtergelaten. Daarmee heeft hij het risico aanvaard dat er met het euthanaticum of een deel daarvan iets anders zou kunnen worden gedaan dan het doel dienen waarvoor het was achtergelaten of dat het verkeerd zou worden gebruikt. De commissie overweegt daarbij dat de getuigen allereerst zonder resultaat hebben geprobeerd patiënt een deel van het euthanaticum vermengd met vla te laten opeten. Omdat patiënt niet alles had opgegeten hebben zij hem daarna een deel van het resterende euthanaticum in een glas gegeven. Door de werking van het middel was patiënt niet meer toegekomen het restant van het euthanaticum in te nemen. Uit deze gang van zaken maakt de commissie op dat de arts geen, althans onvoldoende, instructies omtrent de toediening van het euthanaticum aan de getuigen heeft gegeven. De commissie stelt voorts vast dat de arts niet aanwezig is geweest noch bij inname van het euthanaticum, noch bij het overlijden van patiënt. Daarnaast overweegt de commissie dat de arts zich tijdens de feitelijke uitvoering weliswaar op beperkte afstand in tijd en plaats van patiënt bevond, maar dat hij niet in de gelegenheid was om terstond aanwezig te zijn om indien nodig in te kunnen grijpen.

Op grond hiervan komt de commissie tot het oordeel dat de arts de hulp bij zelfdoding niet medisch zorgvuldig heeft verleend, waardoor niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.