Oordeel 2010-046, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2010

Coma geinduceerd door toediening van tweemaal een spuit met 250 mg Penthotal. De arts voerde geen adequate comacheck uit. De arts constateerde een ademstilstand en diende 16 mg pancuronium toe. Arts stelde vast dat er na 5 minuten een hartstilstand was. Gezien de lage dosering van het coma-inducerend middel bestaat er geen garantie dat patiënt vanaf het moment van toediening van de spierverslapper tot het moment van overlijden steeds in coma is geweest. Arts is verantwoordelijk voor zorgvuldige uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 50 en 60 jaar, werd bijna een jaar voor overlijden een slokdarmcarcinoom vastgesteld. Patiënt werd pre-operatief behandeld met chemotherapie. Bij een proeflaparotomie bleek dat het proces zich gefixeerd had aan de aorta. Hierdoor kon de geplande operatie met resectie geen doorgang vinden. Er volgde een in opzet curatieve behandeling met chemotherapie. Tevens werd een voedingssonde aangelegd. Drie maanden voor overlijden namen de klachten van patiënt toe. Een maand later openbaarden zich cutane metastasen. Genezing was niet meer mogelijk. Ter palliatie kreeg patiënt onder meer pijnstillende medicatie in oplopende dosering, anti-emetica, acetylcysteine en sondevoeding. Het lijden van patiënt werd vooral bepaald door bedlegerigheid, moeilijk te bestrijden diffuse pijnklachten, cachexie, algehele vermoeidheid en ADL – afhankelijkheid. Deze factoren tezamen maakten dat patiënt zijn lijden als ondraaglijk ervoer. De ondraaglijkheid van het lijden was voor de arts invoelbaar. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Het lijden was uitzichtloos. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de behandelend specialisten en de arts patiënt voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Enkele weken voor het overlijden had patiënt met de arts over de mogelijkheid van levensbeëindiging gesproken. Enkele dagen vóór het overlijden had patiënt de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Zijn verzoek had hij nadien herhaald.

Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN arts. De consulent bezocht patiënt enkele dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van relevante medische informatie. De consulent bevestigde in het verslag de ziektegeschiedenis van patiënt. Patiënt lag op bed. Patiënt had pijn. Tijdens het gesprek drukte patiënt enkele malen op de knop van zijn morfinepomp. Hij was vermoeid en vond het moeilijk om zich te concentreren. Niettemin gaf hij adequaat antwoord op vragen. Hij had overal onder zijn huid bulten waarvan er enkelen waren opengegaan. Patiënt was voortdurend bezig met uitspugen van speeksel. Patiënt gaf aan zo niet verder te willen. Het werd steeds moeilijker om te genieten van het samenzijn met naasten. Er was geen zicht op verbetering. De bestrijding van zijn klachten liep steeds achter de feiten aan. Zijn toestand was niet menselijk meer. Zijn voortgaande aftakeling, het niet of onvoldoende kunnen behandelen van zijn klachten, de aanhoudende speekselvloed en uitzichtloosheid van zijn situatie maakten dat patiënt zijn lijden als ondraaglijk ervoer. Volgens de consulent was patiënt voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over diens vooruitzichten. Er was sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Er waren geen andere mogelijkheden om het lijden te verlichten. De consulent kwam tot de overtuiging dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De levensbeëindiging op verzoek vond plaats op (…) door eerst intraveneuze toediening van 500 mg. Pentothal. Vervolgens diende de arts 16 mg. pancuronium toe nadat diep coma was ontstaan met stoppen van de ademhaling.

e. Mondelinge toelichting van de arts
Op basis van de door de arts overlegde stukken zijn bij de behandeling van deze melding bij de commissie vragen gerezen met betrekking tot de precieze toedracht bij de uitvoering van levensbeëindiging en de dosering van de gebruikte middelen. De commissie heeft de arts uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting hieromtrent.

De arts heeft vervolgens - zakelijk weergegeven - het volgende toegelicht.

De arts vertelt dat hij gedurende de laatste dertien jaar praktiserend huisarts is geweest. Vanaf het begin van de overname van zijn praktijk was hij de huisarts van de patiënt. De laatste weken voor het overlijden van patiënt bleek dat de behandeling van de klachten iedere keer achterhaald was door het snelle beloop van het ziekteproces. Desgevraagd bevestigt de arts dat hij op de hoogte was en is van de dosering van euthanatica als voorgeschreven in de Standaard Euthanatica 2007 en tevens dat deze dosering is ingegeven om te voorkomen dat een patiënt in een onvoldoende diep coma verkeert wanneer de spierverslapper wordt toegediend. De arts geeft nadere toelichting waarom hij is afgeweken van de voornoemde Standaard. Hij had op basis van zijn ervaring in het verleden als assistent anesthesie in het buitenland en de lichamelijke gesteldheid van patiënt (uitgemergeld) ingeschat dat hij niet meer dan 500 mg. Pentothal nodig zou hebben voor de inductie van een diep coma. De arts voegt hieraan toe dat voor de inductie van een narcose 500 mg. Penthotal gebruikelijk is. De inductie van een narcose is volgens de arts hetzelfde als de inductie van een diep coma. In totaal bestelde de arts - die zelf apotheekhoudend is - 1500 mg. Pentothal bij een onafhankelijke apotheker. De arts had 16 mg. pancuronium zelf nog in voorraad. Kort voordat hij naar de patiënt ging, maakte de arts 1000 mg. Pentothal in vier spuiten van 250 mg. en een spuit met 16 mg. pancuronium klaar. Bij aankomst was de arts verrast dat het huis vol was met bekenden en familieleden. Hij had aldaar geen mogelijkheid om in afzondering de spuiten klaar te maken. De arts informeerde de patiënt en aanwezigen over de gang van zaken en wat er zich mogelijk kon voordoen; zo waarschuwde hij dat het overlijden zeer vlot zou kunnen plaatsvinden. De arts vertelt dat de patiënt na toediening van de eerste spuit met 250 mg. Pentothal snel wegzakte in coma. De arts had geobserveerd dat er ademstilstand optrad. Na toediening van de tweede spuit met 250 mg. Penthotal en de constatering dat er nog steeds sprake was van ademstilstand, was de arts overtuigd dat patiënt in een diep coma verkeerde. Deze ademstilstand stelde hij vast door observatie. Vervolgens spoot hij de patiënt in met 16 mg. pancuronium. De arts vertelt dat hij onmiddellijk daarna de patiënt continu aan de pols voelde totdat er na 5 minuten hartstilstand optrad. De arts bevestigt desgevraagd dat hij voorafgaande aan de toediening van de pancuronium geen comacheck had verricht door middel van uitvoering van een cornea-reflex of toediening van een pijnprikkel. Terugblikkend vertelt de arts dat hij niet gelooft dat patiënt een reflex zou hebben gegeven als hij een comacheck had uitgevoerd. De arts wordt geadviseerd met een anesthesist deze casus nader te bespreken en te evalueren. De arts bevestigt dat hij de volgende keer geneigd is conform de Standaard Euthanatica 2007 te handelen. Bij brief heeft de arts aanvullend vermeld –zakelijk weergegeven- dat hij een anesthesioloog de vraag heeft voorgelegd of een corneareflex überhaupt een rol heeft wanneer na inductie van coma ademstilstand optreedt en ademreflex dus al geheel uitblijft. Deze anesthesioloog was van mening dat  de prikkel van de ademreflex –fysiologisch te beschouwen als een pijnprikkel- een sterkere prikkel is dan die bij de corneareflex; dat de corneareflex als comacheck niet zinvol is bij een ademstilstand veroorzaakt door thiopental of andere anesthetica. De anesthesioloog was voorts van mening dat 500 mg thiopental in casu meer dan voldoende moest zijn om een diep en voldoende lang coma te bereiken om de euthanasieprocedure te vervolgen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Wat betreft het vereiste dat de arts de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd overweegt de commissie het volgende.

Voor het beoordelen of een levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft plaatsgevonden, hanteert de commissie de door de KNMP in 2007 uitgebrachte “Standaard Euthanatica, bereiding en toepassing” als leidraad. De KNMP heeft in deze uitgave haar eerder aanbevolen dosering van 1500 mg Pentothal verhoogd naar 2000 mg. omdat bij sommige patiënten de dosering van 1500 mg. te laag was gebleken. In casu heeft de arts op basis van een persoonlijke inschatting het leven van patiënt beëindigd door toediening van 500 mg. Pentothal en vervolgens 16 mg. pancuronium. De commissie stelt vast dat de arts met de door hem toegediende dosering van 500 mg. Pentothal aanzienlijk is afgeweken van het advies van de KNMP. De commissie is van mening dat de arts door toediening van slechts 500 mg van het coma inducerend middel Penthotal en daarna het spierverslappende middel, zonder enige noodzaak, het risico heeft genomen dat patiënt niet (diep genoeg) in coma zou zijn en/of blijven  tijdens de toediening en inwerking van de spierverslapper.  Door toediening van de spierverslapper raken de spieren van patiënt verlamd, waardoor hij tot niets meer in staat is. Mocht de patiënt uit deze casus op het moment van toediening van de spierverslapper niet (meer) in voldoende diep coma zijn geweest, dan kon hij dat vanwege de verlamming van de spieren niet meer kenbaar maken.

De arts stelt dat het beoogde effect, namelijk diep coma, was bereikt gezien de door hem waargenomen ademstilstand. Wat er moge zijn van de vraag of ademstilstand een adequate coma-indicatie is in het kader van euthanasie (er is geen professionele standaard die dit bevestigt), de commissie is van oordeel dat bij een zo aanzienlijke afwijking van de professionele standaard als in casu, de arts niet had mogen volstaan met deze waarneming. Hij had een actieve comacheck (bijvoorbeeld de cornea-reflex, een andere sterke pijnprikkel) dienen uit te voeren om zich te overtuigen van het beoogde doel. Hij heeft dit echter achterwege gelaten.

De commissie komt tot het oordeel dat de arts de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd, waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 lid 1 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.