Oordeel 2009-044, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2009

Arts dient op advies van apotheker 660 mg thiopental gevolgd door 20 mg pavulon. Gezien de lage dosering van het coma-inducerend middel bestaat er geen garantie dat patiënt vanaf het moment van toediening van de spierverslapper tot het moment van overlijden steeds in coma is geweest. De arts voerde geen comacheck uit. Arts is verantwoordelijk voor zorgvuldige uitvoering.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man tussen 60 en 70 jaar, werd enkele maanden voor de levesbeëindiging een pancreas-staartcarcinoom met uitgebreide metastasering onder andere in milt, lymfeklieren, longen en lever gediagnosticeerd. Genezing was niet mogelijk. Patiënt kreeg palliatieve chemotherapie. Patiënt ging desondanks zeer snel achteruit. Hij was erg kortademig en had ondanks uitgebreide pijnmedicatie ondraaglijke pijnen. Er werd nog een coeliacusblokkade uitgevoerd. Dit hielp onvoldoende. Het lijden van patiënt werd bepaald door algehele aftakeling, pijn en benauwdheid. De arts was overtuigd van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt. Naast de reeds genomen maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging werd overgegaan, binnen twee weken zou zijn overleden.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Omstreeks een maand voor het overlijden heeft patiënt voor het eerst concreet om levensbeëindiging verzocht. Hij heeft het verzoek diverse malen herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de arts geuit in bijzijn van de echtgenote en kinderen van patiënt.  

Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de echtgenote en kinderen van patiënt. Zij steunden het verzoek.

c.    Consultatie
De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke huisarts. Deze bezocht patiënt vier dagen voor de levensbeëindiging na over hem geïnformeerd te zijn door de arts en na bestudering van het medisch dossier. De consulent gaf een samenvatting van de ziektegeschiedenis van patiënt. Blijkens het verslag van de consulent was patiënt helder en reageerde hij adequaat op vragen. Hij had wel moeite met spreken door kortademigheid. Patiënt was helemaal uitbehandeld. De palliatieve maatregelen die waren getroffen schoten tekort. Patiënt kon zijn bed niet meer uitkomen. Patiënt kon, terwijl hij bij zijn volle verstand was, zijn euthanasiewens aangeven. Patiënt wilde niet wegteren maar waardig sterven. Het lijden bestaande uit pijn en dyspnoe, was voor patiënt ondraaglijk en dat was invoelbaar voor de consulent.Er waren geen alternatieve behandelmogelijkheden om het lijden te verlichten. Het verzoek was vrijwillig en weloverwogen tot stand gekomen. De consulent concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d.   Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van 340 mg Thiopental en 20 mg Pavulon.

e.  Nadere mondelinge toelichting van de arts
Verslag van het gesprek met de arts, tijdens de commissievergadering van (…)

Het was de commissie opgevallen dat de arts een sterk afwijkende dosering Thiopental als coma-inductor had gebruikt. De commissie maakte zich zorgen over de diepte van het coma bij patiënt op het moment dat de spierverslapper werd toegediend en wilde daarom weten hoe de levensbeëindiging feitelijk was verlopen. De commissie vroeg zich af waarom de arts als consulent geen SCEN-arts had geraadpleegd. De commissie had de arts verzocht om zo nauwkeurig mogelijke informatie mee te nemen over de dosering van de euthanatica die hij had gebruikt.

De arts gaf -zakelijk weergegeven- de volgende toelichting.

De arts legde allereerst een brief over van de apotheker die de euthanatica had geleverd.

Hieruit bleek dat de arts, afwijkend van wat hij in het modelverslag had aangegeven, 660 mg Thiopental als coma-inductor had gebruikt. De apotheker schreef dat deze hoeveelheid voor deze patiënt ruim voldoende moet zijn geweest om een diepe slaap te bewerkstelligen. De arts vertelde dat hij weinig verstand had van euthanatica en dat hij zich had laten adviseren door de apotheker. De arts had twee injectiespuiten met Thiopental meegekregen en hij had begrepen dat de tweede spuit als reserve was bedoeld. Al snel na aanvang van het intraveneus toedienen van de Thiopental raakte patiënt in een diepe slaap en begon luid te snurken. De arts hield daarom op met de toediening van de Thiopental. Hij wilde deze fase niet te lang laten duren. Vervolgens had de arts patiënt pijnprikkels toegediend om te controleren hoe diep het coma was. Patiënt reageerde niet meer. Vervolgens injecteerde hij de Pavulon. Het duurde even voordat patiënt stopte met ademhalen. Daarop constateerde de arts dat patiënt was overleden. De arts schatte in dat de hele procedure 10 á 15 minuten in beslag heeft genomen. De familie had de levensbeëindiging als een goede afronding beleefd. De arts benadrukte nogmaals dat hij overtuigd was dat patiënt in coma was. Patiënt had geen beweging meer gemaakt. De arts had serieus naar de pijngewaarwording van patiënt gekeken. De arts vertelde dat hij een niet SCEN-arts als consulent had geraadpleegd omdat zijn HAGRO geen goede ervaringen had met SCEN.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten.

De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Ten aanzien van de medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging overweegt de commissie het volgende.

Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd, hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica 2007 van de KNMP als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg geadviseerd; deze dosering is gewijzigd ten opzichte van de vorige versie (1978) van dit KNMP advies, omdat de daarin aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken.

De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spieverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht.

In het onderhavige geval heeft de arts de levensbeëindiging uitgevoerd door intraveneuze toediening van 660 mg Thiopental en 20 mg Pavulon. De arts had zich laten adviseren door een apotheker. De arts had weliswaar twee injectiespuiten met ieder 1000 mg Thiopental meegekregen maar hij had begrepen dat de tweede spuit als reserve diende. De arts heeft aangegeven dat hij alvorens de Pavulon toe te dienen, de diepte van het coma middels het toedienen van pijnprikkels had gecontroleerd. De arts was overtuigd dat patiënt in coma was.

De commissie benadrukt dat de arts verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging, ook al heeft hij tevoren overleg gepleegd met een apotheker over de toe te dienen dosering. De commissie overweegt dat na de toediening van pancuronium de spieren van patiënt verlamd waren waardoor hij nergens meer toe in staat was. Mocht patiënt niet in een voldoende diep coma hebben verkeerd na toediening van het spierverslappend middel, dan kon dat niet meer worden herkend vanwege verlamming van de spieren van patiënt. Gezien de lage dosering van het coma-inducerend middel bestaat er geen garantie dat patiënt vanaf het moment van toediening van de spierverslapper tot het moment van overlijden steeds in coma is geweest.

De commissie is van oordeel dat de arts, door het coma te induceren door middel van thiopental in de dosering van 660 mg, het risico heeft genomen dat patiënt op enig moment gedurende de levensbeëindiging niet in een diep genoeg coma verkeerde. De commissie merkt daarbij op dat zij niet twijfelt aan de goede bedoelingen van de arts, die meende te mogen afgaan op de deskundigheid van de door hem geraadpleegde apotheker.

De commissie kan niet tot een ander oordeel komen dan dat de arts de levensbeëindiging niet medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd waardoor niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseis ex artikel 2 sub f van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 eerste lid sub e van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.