Oordeel 2009-038, onzorgvuldig, huisarts, overige aandoeningen, medisch zorgvuldige uitvoering

Publicatie | 01-01-2009

Nadat patiënte een drankje met 9 gram pentobarbital had gedronken, diende de arts na twintig minuten intraveneus norcuron toe zonder te hebben gecontroleerd of het coma diep genoeg was.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw tussen 70 en 80 jaar, werd in 1965 systemische lupus erythematosus (SLE) vastgesteld. Dertien jaar voor de levensbeëindiging  onderging patiënte een PTCA in verband met een dreigend infarct. Daarnaast had patiënte de laatste tien jaar voor het overlijden  talloze andere aandoeningen zoals hypothyreoidie, recidiverende urineweginfecties, insulineafhankelijke diabetes mellitus  en sinds ongeveer zes jaar voor het overlijden een chronisch pijnsyndroom met aangetoonde polyarthrose, gewrichtsluxaties en osteoporose. Als gevolg van deze laatste drie aandoeningen had patiënte veel pijn in de spieren en de gewrichten. De laatste jaren ging de lichamelijke conditie van patiënte sterk achteruit. Ze had steeds meer klachten en de pijn werd als toenemend erg ervaren zonder dat de hulp van de pijnpoli verlichting bracht. Patiënte werd steeds afhankelijker van medicijnen terwijl de hogere doseringen en de bijwerkingen haar ernstig belastten. Tenslotte was patiënte ook af en toe verward en steeds minder in staat het dagelijkse leven aan te kunnen. De laatste jaren is er meerdere malen getracht om de afhankelijkheid van patiënte van de medicijnen te verminderen door systematische contacten, huisbezoeken en deelplannen. Al deze inspanningen hebben nooit tot een blijvend succes geleid. De laatste poging van de pijnpoli om met symeron (methadon) de pijnen van patiënt te verlichten en haar van het sterk verslavende Palfium af te helpen mislukte eveneens. Patiënte had steeds meer medicatie nodig. De ondraaglijkheid van het lijden bestond voor patiënte uit de pijnen, de uitzichtloosheid, het verlies van lichamelijke conditie en daardoor minder mogelijkheden om de door haar gewenste activiteiten te doen. De toenemende afhankelijkheid van medicijnen, de hogere doseringen en de bijwerkingen ervan waren haar ernstig tot last. Ook leed patiënte onder de zinloosheid van haar leven. De arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor patiënte ondraaglijk was.

Behalve de al genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Patiënte wees alle geopperde mogelijkheden tot behandeling af.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten patiënte voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en haar vooruitzichten.

De arts kon niet aangeven op welke  termijn patiënte zou zijn overleden indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan.                                        

b. Verzoek tot levensbeëindiging
In 2004 heeft patiënte voor het eerst met de arts over euthanasie gesproken. Sindsdien hebben arts en patiënte meerdere gesprekken hierover gehad. In 2006 heeft patiënte de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. Patiënte heeft haar concrete verzoek daarna nog talloze keren herhaald onder meer ten overstaan van haar kinderen.

De arts heeft vervolgens tot twee maal toe een SCEN-consulent geraadpleegd. Beide consulenten kwamen tot de conclusie dat er bij patiënte sprake was van zingevingproblematiek en dat er niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts heeft vervolgens samen met patiënte gezocht naar een oplossing voor haar hulpvraag. Hij heeft met haar de optie onderzocht van het medicijnen sparen via de methode van de NVVE.

Bij navraag bleek dat patiënte medicatie diende te sparen die na inname de dood zou bewerkstelligen door een hartstilstand. De arts vond dit een onaanvaardbare weg en besloot in weerwil van de negatieve adviezen van de consulenten het verzoek om levensbeëindiging van patiënte toch te gaan honoreren. De arts heeft tijd nodig gehad om tot dit besluit te komen. Recente gesprekken met patiënte en haar familie hebben hem in zijn besluit gesterkt. Er is een recente schriftelijke wilsverklaring aanwezig.   

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de kinderen van patiënte. Zij steunden haar in haar verzoek.

c. Consultatie
De arts raadpleegde als consulent twee collega-huisartsen, tevens SCEN-arts. De eerste consulent bezocht patiënte tweemaal. De eerste keer vijf maanden vóór de levensbeëindiging en de tweede keer een maand vóór de levensbeëindiging.

De tweede consulent bezocht patiënte ruim vier maanden vóór de levensbeëindiging. De arts heeft beide consulenten over patiënte geïnformeerd en inzage gegeven in het medisch dossier. In hun verslag gaven de consulenten een samenvatting van de ziektegeschiedenis.

Volgens het eerste verslag van de eerste consulent deed patiënte zelf de deur van haar flat op de beneden etage open. Ze liep moeilijk en moest zichzelf tijdens het lopen een paar maal ondersteunen. Tijdens het gesprek zat patiënte op de bank. Ze was vroeger werkzaam geweest als psycholoog. Ze was twee jaar weduwe en woonde sindsdien alleen. Patiënte vertelde de consulent dat ze sinds twee jaar een wens had tot levensbeëindiging. Ze ervoer haar leven als ondraaglijk vanwege de moeilijk te behandelen pijnklachten die veroorzaakt werden door de gewrichtsproblemen (artrose) en de toenemende visusproblemen ten gevolge van diabetische retinopatie. Patiënte had veel moeite om een doel te vinden in haar leven. Haar man was overleden en haar kinderen leidden een zelfstandig leven. Door de pijnklachten lag ze veel op bed. Door de visusproblemen kon ze haar grootste hobby, tekenen en schilderen, niet meer uitoefenen. Patiënte vertelde dat ze werd behandeld voor een depressie. Ook vertelde ze over haar slaapprobleem en de verminderde eetlust. Ze gaf aan dat haar wens tot levensbeëindiging niet voortkwam uit het somber zijn maar uit het feit dat ze geen doel meer had in dit leven. Tijdens het gesprek met de consulent waren er geen aanwijzingen voor een delier of andere psychiatrische stoornissen. Ondanks de depressie achtte de consulent patiënte wilsbekwaam. Volgens de consulent werd de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte sterk beïnvloed door de zingevingproblematiek. Daardoor was het niet goed mogelijk om een uitspraak te doen over de uitzichtloosheid van het lijden. 

De eerste consulent kwam in zijn eerste verslag tot de conclusie dat er nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De tweede consulent bezocht patiënte vier maanden voor de levensbeëindiging.

Volgens het verslag van de tweede consulent trof hij een zelfstandige, goed verzorgd uitziende, mobiele vrouw aan. Patiënte vertelde de consulent dat ze hulp had bij de verzorging van haar woning en de boodschappen maar dat ze verder geheel ADL-zelfstandig was. Ze was wel erg beperkt in het uitoefenen van haar hobby’s. Door haar pijn was ze steeds meer aan huis gebonden en daardoor afhankelijk van bezoek. Ze had drie kinderen maar die sprak ze slechts beperkt. Tijdens het gesprek werd het thema eenzaamheid een paar keer zichtbaar en ook benoemd. Na het overlijden van haar echtgenoot had patiënte zich aangemeld voor een leefomgeving met ouderen. Tot haar diepe teleurstelling was onlangs gebleken dat die aanmelding niet goed was uitgevoerd waardoor de wachttijd nog twee jaar zou zijn. De ondraaglijkheid van het lijden werd voor patiënte enerzijds bepaald door de pijn en de teleurstellende interventies op dat gebied tot dan toe maar anderzijds vooral door het gevoel dat het leven zinloos geworden was.

Patiënte besefte dat ze duidelijk depressieve klachten had en ze gaf aan dat ze de tot dan toe ingezette psychofarmaca als weinig succesvol had ervaren. Volgens de tweede consulent waren er nog meerdere therapeutische mogelijkheden onvoldoende benut. De pijnbeleving van patiënte en de invoelbaarheid van de pijn door de consulent stonden volgens hem op gespannen voet met elkaar. De tweede consulent raadde de arts op de eerste plaats aan om door een palliatief consulent de pijnmedicatie te laten herzien en met name de Palfium medicatie anders in te laten stellen.

Op de tweede plaats was hij van mening dat het traject dat was afgelegd rondom de depressieve klachten van patiënte door de arts inzichtelijker gemaakt diende te worden. Op de derde plaats was hij van mening dat er aandacht zou moeten worden besteed aan de leefomgeving van patiënt. De tweede consulent kwam in zijn verslag tot de conclusie dat er nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Volgens de tweede consulent was er bij patiënte nog geen sprake van een concreet verzoek om euthanasie. Daarnaast waren er drie opties die nog open stonden. Het aanvragen van een psychiatrisch rapport was daar één van. De tweede consulent kon de levensmoeheid van patiënte goed invoelen. Ook kon hij begrijpen dat de lijdensdruk door patiënte werd ervaren als uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Daar stond tegenover dat er voor de consulent  in redelijkheid nog een drietal alternatieve opties waren die aan de mogelijke conclusie van zorgvuldigheid in de weg stonden.

Op verzoek van de arts bezocht de eerste consulent patiënte een maand voor de levensbeëindiging opnieuw. Volgens het tweede verslag van de eerste consulent deed patiënte zelf de deur open. Ze liep erg wankel met een stok. Ze was wanhopig dat haar verzoek om levensbeëindiging nog niet was gehonoreerd. Het slapen ging steeds moeilijker en patiënte voelde zich toenemend depressief. De evenwichtsproblemen waren toegenomen en ze kwam de deur niet meer uit. Voor haar verzorging was ze afhankelijk van haar dochter en kleindochter. Patiënte gaf aan het gevoel te hebben dat alles haar werd ontnomen. Ze voelde zich machteloos en nutteloos. Volgens de consulent was de depressie van patiënte toegenomen ten opzichte van de vorige keer. Om die reden voelde de eerste consulent zich niet langer in staat om een uitspraak te doen over de wilsbekwaamheid van patiënte. De ondraaglijkheid van het lijden werd volgens hem nog steeds sterk beïnvloed door de zingevingproblematiek. Hierdoor was er volgens de consulent evenmin een uitspraak te doen over de uitzichtloosheid. De eerste consulent kwam in zijn tweede verslag opnieuw tot de conclusie dat er niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De arts overhandigde op 15 december 2008 aan patiënte een drank met 9 gram Pentobarbital in 75 ml. Deze drank werd door patiënte zelf oraal ingenomen. Na 10 tot 20  minuten voerde de arts levensbeëindiging op verzoek uit door intraveneuze toediening van 10 mg Norcuron.

e. Toelichting
Bij de behandeling van de melding op de commissievergadering van (….) constateerde de commissie dat niet een ondubbelzinnig antwoord kon worden gegeven op de vraag of de arts aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen had voldaan. De commissie heeft de arts daarom uitgenodigd om een mondelinge toelichting te geven op de commissievergadering van (….).  

Verslag-zakelijk weergegeven- van de mondelinge toelichting van de arts op de commissievergadering van (….).
De arts kende patiënte al vóór zij in zijn praktijk kwam als patiënte omdat zij lid was van een patiëntenvereniging. Haar man was ziek en zij zorgde voor hem tot hij stierf. In de loop der jaren had patiënte ook diverse aandoeningen gekregen, waardoor zij steeds meer pijn leed. De pijn was nooit weg.  Patiënte kreeg jarenlang in toenemende mate medicatie, ook allerlei antidepressiva, maar zij voelde zich niet beter. Haar man gebruikte Palfium en patiënte nam hier ook van omdat zij pijn had. Na zijn overlijden ging zij hiermee door. Zij gebruikte hiervan steeds meer en raakte er aan verslaafd. Patiënte probeerde zich toch steeds op te peppen en dingen te ondernemen, zich goed te verzorgen en mooi te kleden. Vooral in haar laatste halfjaar  leed zij veel pijn en kon zij steeds minder. Zij ging fysiek erg achteruit. Langzaamaan  kwam, twee jaar na het overlijden van haar man, bij haar de overtuiging dat het genoeg was en gaf zij aan: `ik wil niet meer`. Patiënte had al jaren eerder een doodswens geuit ten overstaan van de arts. De arts besloot met haar het euthanasietraject in te gaan. Hij zag haar lijden. Hij besprak met haar wel alternatieven, zoals versterven. Ook heeft de arts geprobeerd haar van de medicatieafhankelijkheid af te helpen, maar dat lukte niet. Uiteindelijk heeft de arts een SCEN-arts ingeschakeld. Deze SCEN-arts gaf ( tot twee keer toe) een negatief advies. Hij meende dat zingevingsproblematiek een deel van het lijden bepaalde. De arts vond toch dat hij patiënte moest helpen. Hij heeft overlegd met de NVVE en men raadde aan dat patiënte medicatie moest sparen. Patiënte had echter geen geschikte medicatie hiervoor. De NVVE noemde de mogelijkheid van het innemen van een grote dosis anti-malaria middelen teneinde  door middel van die toxische dosis  een hartstilstand te veroorzaken. De arts overwoog dit maar vond dit een inhumane methode. De arts schakelde een tweede SCEN-arts in. Deze raadde onder meer aan de wilsbekwaamheid van patiënte te laten toetsen door een psychiater. De tweede consulent wilde een depressie, en daardoor beïnvloeding van de wil, uitsluiten. Patiënte gebruikte al heel lang antidepressiva. Zij nam die in omdat zij dan naar eigen zeggen wat vriendelijker was voor haar kinderen, niet omdat ze zich depressief voelde. De arts schakelde nog wel het Geriatrisch Steunpunt in om dementie uit te sluiten, omdat patiënte af en toe wel eens vergeetachtig was. Patiënte werd onderzocht en een psycholoog oordeelde dat zij wilsbekwaam was. Patiënte was in het verleden door een psychiater gezien; de arts wilde die niet opnieuw inschakelen. De mening van een psychiater zou voor de arts geen meerwaarde opleveren. De arts gaf aan ook slechte ervaringen te hebben met psychiaters in het kader van de procedure voor levensbeëindiging. Volgens hem  willen de psychiaters te vaak de behandeling overnemen, terwijl zij als consulent worden gevraagd. Het was duidelijk voor de arts dat patiënte niet verder wilde leven. Daarbij kwam dat als de arts niet zou ingaan op haar verzoek zij binnen een paar jaar zou sterven als gevolg van de medische aandoeningen waaraan zij leed. Patiënte wilde haar waardigheid behouden, dat gaf zij vaak aan. Het lijden van patiënte was met name een fysiek lijden. Zij kon uiteindelijk niets meer ondernemen, iets wat ze nog wel lang had geprobeerd. Haar wil werd volgens de arts niet door een depressie beïnvloed. Zij wist precies wat zij wilde. Zij was persisterend in haar euthanasiewens. De arts hoorde op een SCEN-intervisiebijeenkomst dat het mogelijk is tot euthanasie over te gaan, ook met negatief advies van de SCEN-arts. De arts kwam uiteindelijk tot de conclusie dat dit in het onderhavige geval voor hem  een mogelijkheid was. De tweede  SCEN-consulent gaf ook in overweging een andere woonvorm voor patiënte te kiezen. Aanvankelijk leek haar dat wel wat. Maar toen zij zich wilde inschrijven bleek de wachttijd 4 tot 6 jaar te zijn, dat vond patiënte veel te lang.

Dezelfde consulent raadde ook aan een palliatief consulent in te schakelen. Patiënte is daar geweest. Dit bezoek heeft parallel aan het bezoek aan een psycholoog van het Geriatrisch Steunpunt plaatsgevonden. Zij is op aanraden van de pijnspecialist met methadon gestart. De arts betreurt het dat hij, ook na herhaald verzoek, geen brief van deze arts met de behandeladviezen heeft ontvangen om bij het dossier te voegen..

De beide SCEN-consulenten vonden haar positief overkomen en uiterlijk goed verzorgd. Zo deed zij zich ook voor, dat was haar attitude. Zij deed zich beter voor dan zij was.

De arts was ervan overtuigd dat er geen andere oplossing dan euthanasie was voor patiënte. Twee jaar eerder misschien nog wel maar nu was de toestand van patiënte erg verslechterd. In de tussentijd had patiënte zich nog laten opereren aan een oog maar haar zicht was niet echt verbeterd. Zij kon hierdoor ook niet meer lezen.

De arts gaf haar bewust de regie over het te nemen besluit, zij moest er zelf voor kiezen. De arts voelde zich wel vrij om nee te zeggen. Als hij het niet had gewild had hij het ook niet gedaan. Hij wilde haar echter wel de keuze geven menswaardig te sterven. Hij wilde haar ook graag steunen. Hij kon patiënte niet in de steek laten. De arts heeft haar daarom bewust zelf het drankje met pentobarbital laten drinken. Zo legde hij ook de verantwoordelijkheid bij haar neer. Toen het besluit genomen was om over te gaan tot levensbeëindiging heeft de arts haar nog een weekend laten nadenken over haar keuze. Toen hij na het weekend bij haar kwam zat zij klaar. Zij nam de drank en dronk het op. Zij viel in diepe slaap.  Na tien minuten trad een ademstilstand in, waarna zij toch weer begon te ademen. Toen heeft de arts nog ongeveer tien minuten gewacht. Hij had al een naaldje ingebracht om eventueel intraveneus thiopental toe te kunnen dienen. Hij was er zeker van dat zij uiteindelijk, na ongeveer 20 minuten goed in coma was. Zij vertoonde geen reactie meer en snurkte. Zij was heel diep weg, daar was de arts zeker van. De arts heeft geen pijnprikkels gecontroleerd. Hij heeft haar toen de spierverslapper gegeven. Hij had deze wijze van toediening met de apotheker besproken. Hij had ook nog thiopental  bij zich en had dat kunnen bijspuiten maar dat heeft hij niet gedaan. Hij was ervan overtuigd dat zij diep weg was. Hij heeft deze manier van tevoren ook met patiënte besproken. Hij heeft niet langer gewacht met het geven van de spierverslapper omdat hij niet wilde dat patiënte weer wakker zou worden. Dit ook gezien alle medicatie die ze al  jarenlang slikte en de mogelijkheid  dat zij daardoor onvoldoende of verkeerd op het drankje zou reageren. Hij had dit ook zo met de apotheker overlegd.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden, de mondelinge toelichting van de arts mede in aanmerking genomen, overweegt de commissie het volgende

• ten aanzien van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek:

Het is de commissie gebleken dat patiënte en de arts sinds 2004 het onderwerp euthanasie meermalen hebben besproken. In 2006 heeft patiënte de arts voor het eerst concreet om euthanasie verzocht en haar verzoek regelmatig herhaald. Er is een schriftelijke wilsverklaring van  (…) . De arts heeft tijd nodig gehad om het verzoek om levensbeëindiging te honoreren. De arts besloot uiteindelijk mee te gaan in het verzoek en startte de procedure.

Dat patiënte antidepressiva gebruikte, wil volgens de commissie niet zeggen dat zij ten aanzien van haar verzoek om levensbeëindiging wilsonbekwaam zou zijn. Uit hetgeen de arts de commissie schriftelijk en mondeling heeft uitgelegd (bijvoorbeeld dat patiënte nog lange tijd probeerde zich netjes te kleden en toch erop uit te gaan en sociale contacten had) kan de commissie opmaken dat patiënte niet in die mate depressief was dat zij haar wil ten aanzien van haar verzoek niet meer kenbaar kon maken. Ook de beide consulenten waren niet van oordeel dat patiënte wilsonbekwaam was, al vond de consulent die patiënte het laatste bezocht, dat patiënte wel toenemend depressief was. De tweede consulent gaf het advies een psychiater in te schakelen. Dit heeft de arts om hem moverende redenen niet gedaan. Wél schakelde hij nog  het Geriatrisch Steunpunt in om dementie uit te sluiten, aangezien patiënte af en toe wel eens vergeetachtig was. Op (…)  werd hem als conclusie door de daaraan verbonden verpleeghuisarts mede namens de psycholoog meegedeeld dat er geen cognitieve stoornissen waren bij patiënte. Het ware beter geweest, aldus de commissie, als de arts zich, gezien de complexiteit van deze situatie had laten adviseren door een psychiater. Gezien de voorgeschiedenis van patiënte en het feit dat zij al gedurende lange tijd antidepressiva slikte en een consistente doodswens had, alsmede gezien de conclusies van beide consulenten en het Geriatrisch steunpunt is de commissie echter niet van mening dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld door dit niet te doen.

De uitspraak van de arts dat patiënte precies wist wat zij wilde en dat zij persisteerde in haar euthanasiewens, heeft de commissie ervan overtuigd dat patiënte haar verzoek wilsbekwaam heeft geuit. Er is bovendien de genoemde  schriftelijke wilsverklaring van (….) . Het feit dat de arts patiënte nog een weekend heeft laten nadenken over haar verzoek, alvorens tot de levensbeëindiging over te gaan, heeft de commissie gesterkt in haar oordeel. Patiënte had volgens de arts alle vrijheid om af te zien van haar verzoek, maar zij keek uit naar zijn komst.

De commissie komt tot de conclusie dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.

• ten aanzien van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden:

Met de arts sprak de commissie over de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. De arts heeft aangegeven dat patiënte al jaren last had van een scala van aandoeningen. Met name de aandoeningen aan de gewrichten veroorzaakten veel pijn en beperkten patiënte in haar mobiliteit. Dat patiënte veel medicijnen slikte en verslaafd was aan Palfium is de commissie duidelijk geworden. De arts heeft in zijn verslaglegging en tijdens het gesprek aangegeven dat hij meermalen heeft getracht de medicatie af te bouwen, met name de Palfium, echter zonder resultaat. De commissie is overtuigd van de aandacht en zorg die de arts in dit kader aan patiënte heeft besteed. Van het feit dat het fysiek lijden op de voorgrond stond, heeft de arts de commissie met name in het gesprek kunnen overtuigen. Ook heeft de arts duidelijk kunnen maken dat het voor patiënte door de visusproblemen en de fysieke pijn en beperking, moeilijk was nog zinvolle activiteiten te ontplooien.

De commissie heeft zich afgevraagd of er voor patiënte nog reële alternatieven waren om haar lijden te verlichten. Dit naar aanleiding van de verslagen van de consulenten en het Geriatrisch steunpunt: daarin werden aan de arts meerdere opties voor patiënte aangedragen zoals het inschrijven voor een andere woonvorm, het bezoeken van de pijnpoli en het  inschakelen van een psychiater met het oog op advies en behandelplan. Patiënte wees het voorstel een andere leefomgeving te zoeken af gezien de wachttijd van jaren voor zij hiervoor in aanmerking zou komen. Het voorstel van het bezoeken van een pijnpoli heeft patiënte opgevolgd, maar dit bracht volgens haar, ondanks aanpassing van medicatie, onvoldoende verlichting van de pijn.

De door haar gestarte psychotherapeutische behandeling werd door haar afgebroken omdat “dit niets voor haar was”. In de beleving van patiënte waren de genoemde mogelijkheden geen redelijke (behandel)alternatieven die haar lijden zouden kunnen verlichten. Hoewel beide consulenten aangaven dat het lijden voor patiënte huns inziens nog niet uitzichtloos was omdát er –de bovengenoemde- andere mogelijkheden zouden zijn, komt de commissie tot het oordeel dat gezien de vele inspanningen die patiënte op dit vlak in samenspraak met de arts zich had getroost er voor haar geen in redelijkheid te eisen andere oplossing meer was en dat de arts samen met de patiënte tot deze overtuiging heeft kunnen komen. De commissie is derhalve van oordeel dat de arts tot de vaststelling heeft kunnen komen dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk was.

• ten aanzien van de consultatie:

Het raadplegen van tenminste één andere onafhankelijke collega die, voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen is wettelijk verplicht. De functie van de consultatie is die van waarborg voor een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces. De consultatie helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan én te reflecteren op zijn eigen afwegingen, alvorens hij besluit tot inwilliging van het verzoek. In het onderhavige geval heeft de arts twee consulenten ingeschakeld. Het feit dat de eerste consulent van mening was dat er nog niet voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen omdat hij meende dat niet aan het vereiste van uitzichtloosheid was voldaan, bracht de arts ertoe een tweede consulent te raadplegen. Deze handelswijze keurt de commissie in beginsel niet af.  Nadat de tweede consulent tot de conclusie kwam dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan omdat deze nog behandelmogelijkheden zag, heeft de arts besloten de voorgestelde mogelijkheden aan patiënte voor te leggen. Het voorstel, het bezoeken van een pijnteam, heeft patiënte ingewilligd. Ook heeft de arts de wilsbekwaamheid van patiënte laten onderzoeken door een psycholoog. Toen de arts van mening was dat de toestand van patiënte desondanks verslechterde, heeft hij niet zonder meer de levensbeëindiging op verzoek willen uitvoeren maar hij heeft de eerste consulent nogmaals verzocht patiënte te bezoeken.

Zoals reeds is aangegeven is de consultatie bedoeld om de zorgvuldigheid van het besluitvormingsproces te waarborgen. De arts heeft voldaan aan het vereiste van consultatie, zelfs diverse malen. De consulenten hebben patiënte gezien en hebben een schriftelijk oordeel gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Het afwijken van een negatief oordeel van (een of meer van) de consulenten zal, indien het verzoek niettemin wordt ingewilligd, aan de arts een zwaardere verantwoordingsplicht opleggen en leiden tot extra aandacht bij de toetsing achteraf.. De arts heeft in zijn verslaglegging en de  mondelinge toelichting aan de commissie voldoende duidelijk gemaakt hoe hij tot zijn afwegingen en vervolgens beslissing is gekomen. Nu de arts blijk heeft gegeven van een zorgvuldig besluitvormingsproces en van een zorgvuldige reflectie op zijn eigen afwegingen is de commissie is van oordeel dat aan het vereiste van consultatie is voldaan.

• ten aanzien van de medische zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging:

Uit de schriftelijke verslaglegging en de mondelinge toelichting ter commissievergadering door de arts is gebleken dat de uitvoering door hulp bij zelfdoding zou geschieden. De arts wilde dit omdat hieruit zou blijken dat het de uitdrukkelijke wil van patiënte was te sterven. In casu vond echter (ook) levensbeëindiging op verzoek plaats.

De arts overhandigde patiënte een drankje met 9 gram pentobarbital opgelost in 75 ml vloeistof. Patiënte nam dit aan en dronk dit op. Binnen twintig minuten heeft de arts vervolgens de Norcuron gespoten. De commissie vroeg zich af of het coma op dat moment wel diep genoeg was, zo kort na de inname van de drank. De arts gaf tijdens de mondelinge toelichting aan dat hij ervan overtuigd was dat patiënte in een diep coma verkeerde. Hij gaf de spierverslapper snel omdat hij niet wilde dat zij weer bij zou komen.

De commissie betreurt het dat de arts de diepte van het coma niet heeft gecontroleerd door bijvoorbeeld het toedienen van pijnprikkels. De commissie merkt op dat normaliter na het drinken van een drankje het enige tijd duurt voor het coma diep genoeg is om de spierverslapper toe te dienen. Dat de arts al binnen 20 minuten de spierverslapper heeft toegediend zonder de diepte van het coma adequaat te controleren, beoordeelt de commissie als medisch niet zorgvuldig. Dit wordt temeer ingegeven door het feit dat de arts heeft gezegd dat hij bang was dat patiënte voortijdig zou ontwaken, iets wat hij hoe dan ook wilde voorkomen. Deze angst staat volgens de commissie op gespannen voet met het feit dat de arts de overtuiging zou moeten hebben dat patiënte op het moment van de toediening van de spierverslapper in een diep coma verkeerde.

Gelet op het bovenvermelde kan de commissie niet tot het oordeel komen dat de arts bij de uitvoering in overeenstemming met de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.