Oordeel 2008-032, onzorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2008

De arts diende op advies en in bijzijn van een anaesthesist, familielid van patiënte, 500 mg thiopenthal toe ter inductie van het coma. Door de lage dosering van het coma-inducerend middel bestond er geen garantie dat patiënt gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk in een diep coma was. De arts week bewust af van de Standaard Euthanatica van de KNMP/KNMG.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts en de consulent en de overige ontvangen gegevens is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, ontstonden een aantal maanden voor het overlijden progressieve buikpijnen. Daarbij nam de eetlust af en werd ze erg moe. Een maand later werd patiënte voor onderzoek in het ziekenhuis opgenomen. Er werd een gemetastaseerd kwaadaardig proces (slecht gedifferentieerd adenocarcinoom) in de rechter buikhelft vastgesteld, waarschijnlijk uitgaande van de darm. Nader onderzoek werd niet verricht omdat patiënte afzag van behandeling, met name van chemotherapie. Er was geen genezing meer mogelijk.

Tegen de pijn kreeg patiënte diverse soorten pijnstilling (Durogesic, Oramorphdrank en later morfine) in oplopende dosering. Daarmee kon de forse buikpijn slechts matig worden onderdrukt. Het lijden van patiënte bestond uit buikpijn, rugpijn, ontluistering en verlies van waardigheid. Ze drukte dit uit met de woorden: “Ik kan niet meer zijn wie ik ben.” Voor patiënte was dit lijden ondraaglijk. Behalve de reeds genomen palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënte voldoende had voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënte, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen één tot twee weken zou zijn overleden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Tijdens haar ziekenhuisopname had patiënte over haar euthanasiewens gesproken. Enkele dagen voor haar overlijden had patiënte de arts voor het eerst concreet om uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Zij verklaarde geen ziekbed te willen meemaken zoals zij dat gezien had bij haar moeder en zus. Het verzoek werd in het bijzijn van haar beide dochters geuit en de volgende dag herhaald. Er was een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënte zich bewust van de strekking van het verzoek en van haar lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging was overleg geweest met de beide dochters van patiënte. Zij respecteerden het verzoek.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke huisarts, tevens SCEN-arts. Deze bezocht patiënte enkele dagen voor het overlijden, na overleg met de arts en bestudering van medische informatie over patiënte. De consulent bevestigde de ziektegeschiedenis van patiënte. Blijkens het verslag van de consulent trof deze een erg vermoeide en vermagerde vrouw aan. Zij had faecaal gebraakt vanwege (sub)ileusklachten, zij at bijna niets meer en dronk nog maar weinig. Omdat zij (ondanks pijnstilling) veel pijn had, vooral bij het veranderen van houding, kon zij alleen nog op haar linker zij liggen. Patiënte had diverse malen met de arts over haar euthanasiewens gesproken omdat zij vooral leed onder haar verlies van waardigheid. In zijn verslag bevestigde de consulent het uitzichtloos en voor patiënte ondraaglijk lijden. Patiënte was niet depressief en zij uitte haar verzoek vrijwillig. De consulent was van mening dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

d. Uitvoering
De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek op (…) uit door intraveneuze toediening van 500 mg Nesdonal in 20 ml NaCl 0,9% en 75 mg Tracrium.

Bij de levensbeëindiging waren, behalve de arts, de dochters van patiënte, een anesthesist -tevens familielid van patiënte - en twee wijkverpleegkundigen aanwezig.

e. Schriftelijke toelichting
Bij de bespreking van de melding was bij de commissie een vraag gerezen over de bij de uitvoering gebruikte euthanatica en de dosering ervan. De commissie heeft de arts gevraagd haar daarover nader te informeren. Naar aanleiding van diens schriftelijke reactie heeft de toetsingscommissie de arts uitgenodigd om met hem mondeling van gedachten te wisselen. De arts heeft de toetsingcommissie ter voorbereiding van het gesprek een meer uitgebreide schriftelijke toelichting toegezonden en daarbij als bijlage een brief meegestuurd van de anesthesist die hem van advies had gediend.

In zijn schriftelijke stukken verklaarde de arts dat hij bij de begeleiding van patiënte eveneens contact had gehad met een familielid van haar die anesthesist was in een naburig ziekenhuis. Patiënte had veel vertrouwen in hem en vond zijn aanwezigheid en betrokkenheid rondom de euthanasie belangrijk. De arts had met deze anesthesist gesproken over de wijze waarop de euthanasie kon verlopen bij gebruik van thiopentalnatrium. Bij gebruik van een hoge dosis van 2000 mg in een keer kan binnen enkele minuten een acute hartstilstand optreden en wordt de patiënt blauw. Familieleden willen meestal een dergelijk verloop niet wanneer het ook anders kan. De arts en de anesthesist hadden daarom gekozen voor een dosis van 500 mg thiopentalnatrium in 20 ml NaCl 0,9 %. Volgens de anesthesist was dit ruim voldoende voor een euthanasie bij een persoon van 75 kg.

De anesthesist had verklaard dat de familie van patiënte wenste dat de euthanasie in 2 fasen zou verlopen, een comateuze fase en een stervensfase. Volgens de arts persisteerde patiënte op de ochtend van het overlijden in haar euthanasiewens. Om 10.35 uur werd het infuus snel lopend geopend. Na drie minuten verloor patiënte het bewustzijn en na 8 minuten was ze in diep coma. Om 10.45 uur werd de Tracrium infuus geopend, waarna patiënte om 10.50 uur was overleden. De uitvoering van de euthanasie was perfect en zonder complicaties verlopen. De familie was na afloop bijzonder tevreden.

In zijn schriftelijke toelichting wees de arts erop dat de Standaard Euthanatica van de KNMP spreekt van aanbevelingen en advies. Hij zou zonder de aanwezigheid van de anesthesist niet de behoefte noch moed gehad hebben om van deze standaard af te wijken, aangezien hij geen deskundige was en zeer weinig ervaring had met euthanasie. Volgens de anesthesist was een viervoudige dosering thiopental overdreven, zeker in ervaren handen.

De arts verwees in zijn schriftelijke toelichting naar vier informatiebronnen waarin hem werd gewezen op de gevaarlijke hartritmestoornissen als gevolg van thiopentalnatrium. In deze bronnen werd gewezen op manieren om op deze stoornissen te anticiperen, zoals het toedienen van propofol in plaats van thiopental, het toedienen van een lagere dosis thiopental en ten derde het  verhogen van de dosering overeenkomstig de Standaard euthanatica om de opgewekte stoornissen meteen te overrulen door de dood. In zijn schriftelijke toelichting verwees de arts vervolgens nog naar informatie die hij van internet had gehaald.

f. Mondelinge toelichting
De commissie had na de schriftelijke toelichting van de arts vooral behoefte om van de arts te horen op welke wijze hij had vastgesteld dat patiënte daadwerkelijk diep in coma was. De arts lichtte toe dat hij door middel van een pijnprikkel zich ervan had vergewist dat patiënte in coma was. Na acht minuten zag patiënte er ook anders uit. De arts lichtte in het gesprek opnieuw toe hoe hij zich had laten adviseren door een familielid van patiënte, die anesthesist was, en welke adviezen deze hem had gegeven. De arts verklaarde zelf nauwelijks ervaring te hebben met levensbeëindiging.

Voorafgaand aan de onderhavige levensbeëindiging had hij vijfmaal een levensbeëindiging uitgevoerd; hij meende dat genoemde anesthesist, die als zodanig al gedurende vijfentwintig jaar in een ziekenhuis ruime ervaring had opgedaan, beter dan hij zelf in staat was om te beoordelen op welke wijze de uitvoering van de levensbeëindiging zou moeten plaatsvinden. De arts meende zich te mogen verlaten op diens ruime ervaring. Hij had te goeder trouw advies aan hem gevraagd. Als de anesthesist niet betrokken zou zijn geweest bij de levensbeëindiging, dan had de arts zijn handelen laten leiden door de Standaard Euthanatica van de KNMP. De arts memoreerde dat ook vanuit het hospice contact werd onderhouden met de apotheker van het nabij gelegen ziekenhuis. Wanneer hij als arts vanwege een geplande euthanasie bij de ziekenhuisapotheker te rade zou zijn gegaan, zou hij te maken hebben gekregen met het ziekenhuis protocol.

Navraag bij de KNMP had hem geleerd dat de toe te dienen dosering thiopental kon variëren van 200 mg tot een hogere dosering en dat de dosering afhankelijk was van de patiënt. Desgevraagd verklaarde de arts dat het gewicht van patiënte zeventig tot vijfenzeventig kilo bedroeg. De arts gaf aan dat hij niet had geconstateerd dat patiënte niet meer in coma was op het moment van het toedienen van de Tracium, maar dat hij niet kon bewijzen dat patiënte daadwerkelijk in coma was gebleven.

Hij had met betrekking tot de levensbeëindiging zorgvuldig naar de situatie gekeken en had hierbij een ter zake kundige betrokken.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte en dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Ten aanzien van de uitvoering merkt de commissie het volgende op:

Bij de beoordeling van de vraag of de levensbeëindiging naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht is uitgevoerd hanteert de commissie in beginsel de Standaard Euthanatica van de KNMP, 2007 als leidraad. Hierin wordt als coma inducerend middel thiopental in een dosering van 2000 mg geadviseerd; dit omdat de in de vorige versie (1998) van dit KNMP advies aanbevolen dosering van 1500 mg in sommige gevallen te laag is gebleken.

De commissie onderschrijft het uitgangspunt dat moet zijn gegarandeerd dat een patiënt niet uit zijn coma ontwaakt en dat hij de gevolgen van het nadien toegediende spierverslappend middel niet kan ervaren, reden waarom zij de dosering van het coma inducerend middel van groot belang acht. De commissie overweegt in casu dat door toediening van de Tracium de spieren van patiënte verlamd zijn geraakt, waardoor deze tot niets meer in staat was. Mocht patiënte op dat moment niet meer in coma zijn geweest, dan kon zij dat vanwege de verlamming van de spieren niet meer kenbaar maken. Gezien de lage dosering thiopental bestaat er geen garantie dat patiënte gedurende de gehele uitvoering van de levensbeëindiging daadwerkelijk in coma was. De commissie is van oordeel dat de arts, door het coma te induceren door middel van Nesdonal in een dosering van 500 mg, het risico heeft genomen dat patiënte niet gedurende de levensbeëindiging in coma was.

Zij kan derhalve niet anders dan concluderen dat de uitvoering van de levensbeëindiging niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseis ex artikel 2, lid 1 sub f Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding heeft plaatsgevonden.

De commissie is ervan overtuigd dat de arts, door af te gaan op het oordeel van de door hem geraadpleegde deskundige die bovendien goed op de hoogte was van de wensen van patiënte met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindiging, naar eer en geweten heeft gehandeld en zich daarbij tevens heeft laten leiden door het belang van patiënte. Zij wil echter onderstrepen dat, in geval van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, het de arts is die verantwoordelijk is voor de zorgvuldige uitvoering daarvan.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.