Oordeel 2005-019, onzorgvuldig, specialist, kanker, consultatie, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 01-01-2005

De consulent die door de arts werd geraadpleegd had patiënt ook (kortdurend) behandeld. Hij kon derhalve niet worden gezien als onafhankelijke consulent. De meldende arts vindt dat hij als behandelend arts van patiënt moet worden gezien en als de arts die de euthanasie heeft uitgevoerd. De anesthesioloog die de venflon heeft ingebracht en de middelen heeft toegediend voelt zich niet de euthanaserende arts. Hij voelt zich wel verantwoordelijk en wil daarom samen met de meldend arts gezien worden als uitvoerend arts.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de artsen en de consulent en de overige medische gegevens evenals de mondelinge toelichting van de artsen, is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 70-80 jaar, werd 10 maanden voor het overlijden een sigmoidcarcinoom vastgesteld met metastasen in de lever. De behandeling bestond uit een low anteriorresectie met aanleggen van een ileostoma. Patiënt wees postoperatieve chemotherapie van de hand. Gelet op de leeftijd van patiënt was deze optie ook niet reëel.

Twee weken voor het overlijden werden middels CT metastasen in de lever vastgesteld. Tevens was sprake van verdenking van ingroei van de tumor in de vena cava inferior. Genezing was niet mogelijk.

Het lijden van patiënt werd bepaald door klachten ten gevolge van de levermetastasen, ingroei in de vena cava inferior en een obstructief beeld. De pijn werd bestreden met een pijnpomp. Er waren geen alternatieven te bieden om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen twee tot drie weken zou overlijden.

b.   Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt heeft na de eerste operatieve ingreep om levensbeëindiging verzocht. Dit verzoek heeft hij twee weken voor het overlijden herhaald. Het verzoek werd ten overstaan van de hoofdbehandelaar, een verpleegkundige en de echtgenote en dochter van patiënt geuit. Eerder had patiënt ook al eens in algemene zin over levensbeëindiging gesproken. Met het verplegende personeel op de afdeling en met de naasten van patiënt is overleg geweest. Allen steunden het verzoek. Patiënt heeft een schriftelijke wilsverklaring ondertekend. Eerder had patiënt een NVVE-verklaring ondertekend. Volgens de meldende arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie.

c. Consultatie
De meldende arts heeft een tweetal collega-specialisten geraadpleegd: een internist en een anesthesist. De anesthesist heeft patiënt op de pijnpoli gezien in het kader van de pijnbestrijding. De internist had patiënt tijdens diensten en consulten gezien. Op verzoek van de arts heeft de internist patiënt in hoedanigheid van consulent op de dag van de levensbeëindiging bezocht. In zijn verslag bevestigt de consulent het uitzichtloze en voor patiënt ondraaglijke lijden. Patiënt had veel pijn, was misselijk en benauwd bij geringe inspanning. Er bestonden nierfunctiestoornissen en er was sprake van een korte levensverwachting. Patiënt wilde niet meer. Het lijden was uitzichtloos.

d. Uitvoering
Op de dag van de levensbeëindiging heeft een anesthesioloog, een collega-specialist uit hetzelfde ziekenhuis, patiënt 1 gram pentothal, 8 mg Pavulon en 10 mg bupivacaine toegediend. Bij de levensbeëindiging waren de meldende arts en de geconsulteerde internist aanwezig. De anesthesioloog heeft als feitelijke uitvoerder de melding meeondertekend.

Toelichting
Ten aanzien van de feitelijke uitvoering:

In het gesprek met de commissie geven de artsen desgevraagd elk voor zich antwoord op de vraag wie in hun ogen de feitelijke uitvoerder en wie de euthanaserende arts is geweest.

De meldende arts vindt dat hij als behandelend arts van patiënt de euthanaserende arts is geweest. De anesthesioloog voelt zich niet de euthanaserende arts. Wel heeft hij de feitelijke uitvoering verricht. Hij heeft de helpende hand geboden en de technische handeling verricht van het aanprikken en inspuiten. Hij was en is van mening dat hij deze handeling niet anoniem kan doen. Zijn handtekening in het Modelverslag getuigt daarvan. Hij geeft aan dat hij met de patiënt van tevoren heeft gesproken in bijzijn van diens familie en dat hij ook met de behandelende internist en chirurg overleg heeft gehad om zich te overtuigen van de wens en de situatie van patiënt. Achteraf verwijt hij zichzelf dat hij het laatste niet op schrift heeft gesteld.

Ten aanzien van de verslaglegging en de onafhankelijkheid van de consulent:

Aangezien het verslag van de consulent voor de commissie onvoldoende inzicht gaf of door de consulent was getoetst aan de zorgvuldigheidseisen, heeft zij onder toezending van de brochure “Euthanasie, zorgvuldig van begin tot einde”, met daarin informatie over de consultatie, de consulent verzocht een nadere schriftelijke toelichting te geven waaruit dit bleek. Tevens vroeg de commissie de consulent aan te geven of, en zo ja, in hoeverre de consulent bij de behandeling van patiënt betrokken was geweest.

Volgens de nadere schriftelijke informatie van de consulent met betrekking tot diens consultatie en zijn onafhankelijkheid daarbij was zijn bemoeienis met patiënt vóór de consultatie uiterst summier geweest. Hij had patiënt zeker niet dagelijks gezien en nauwelijks bijgedragen aan de behandeling van patiënt. Patiënt was bekend bij een collega-internist. Zijn contacten met patiënt tijdens de opname van patiënt (drie weken voor het overlijden t/m de dag van het overlijden) bestonden uit het verrichten van een invasief onderzoek en het geven van medicatieadvies na in consult te zijn geroepen in verband met benauwdheidsklachten van patiënt. In de periode vóór deze opname had hij patiënt na diens operatie gedurende één dag als dienstdoende IC-coördinator gezien. Naar mening van de consulent was hij zeker onafhankelijk en had hij geen vertrouwensband met de patiënt.

Naast zijn aanvullende mededelingen over zijn consultatie en zijn conclusie dat er op de dag van de levensbeëindiging sprake was van een uitzichtloos lijden, meldde de consulent geen aanvullende gegevens met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen.

De commissie heeft met de artsen gesproken over de vereisten van een onafhankelijke consulent. De commissie heeft in het gesprek kunnen vaststellen dat het geheel door beide artsen als aanleiding werd gezien om een aantal punten bij zichzelf en wellicht in het ziekenhuis te veranderen. Een belangrijk punt vindt de commissie het besluit van de artsen tot het inschakelen van een scen-arts bij euthanasie.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen van art. 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De commissie overweegt of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake was van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat de arts patiënt genoegzaam heeft voorgelicht en met hem tot de overtuiging is gekomen dat er geen andere redelijke oplossing voorhanden was. Het verzoek om levensbeëindiging was vrijwillig en weloverwogen.

Ten aanzien van de levensbeëindiging heeft de commissie het volgende overwogen.

Aangezien de anaesthesist de feitelijke uitvoering heeft verricht wordt hij als gevolg van artikel 1 sub c. van de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding aangemerkt als de meldende arts die de levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast. Gelet op zijn mondelinge toelichting heeft hij zich van te voren vergewist dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De uitvoerende arts heeft dit bevestigd door in tweede instantie naast zijn handtekening een passage op te nemen in het Modelverslag waarin hij dit verklaart. De levensbeëindiging is door de uitvoerende arts zorgvuldig uitgevoerd. Nu de meldende arts in het gesprek met de commissie duidelijk aangegeven heeft de behandelende arts van patiënt te zijn en zich in die zin ook verantwoordelijk te voelen voor de uitvoering van de euthanasie, wordt hij mede op zijn eigen verzoek, samen met de uitvoerende arts als meldende arts aangemerkt.

Ten aanzien van de consultatie heeft de commissie het volgende overwogen.

Gelet op het feit dat de consulent patiënt in de periode vóór de consultatie in het kader van euthanasie meerdere malen als internist in het kader van een internistisch consult heeft gezien en behandeld, moet gesproken worden van een (mede)behandelaar. Daarnaast was patiënt hem niet onbekend door de patiëntenbesprekingen in het ziekenhuis. Bij de consultatie moet de onafhankelijkheid van de tweede arts zo veel mogelijk gewaarborgd zijn. De commissie is van mening dat de onafhankelijkheid van de consultatie in dit geval niet is gewaarborgd.

Naar het oordeel van de commissie is de consultatie niet overeenkomstig de vereisten verricht. 

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van art. 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionale inspecteur van de gezondheidszorg brengen.