Oordeel 2004-017, onzorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, medisch zorgvuldige uitvoering

Publicatie | 01-01-2004

Na het uiten van een concreet verzoek raakte patiënt in coma, waarschijnlijk als gevolg van de medicatie tegen de pijn die per pomp werd toegediend. De consulent zag patiënt in een comateuze toestand en oordeelde dat patiënt niet ondraaglijk leed. De arts besloot ondanks het negatieve advies van de consulent toch over te gaan tot de levensbeëindiging en zo de eerder geuite wens van patiënte en het duidelijke verzoek van de kinderen in te willigen. De commissie is van oordeel dat de arts de natuurlijke dood had moeten afwachten daar op het moment van de uitvoering van de euthanasie de ondraaglijkheid van het lijden ontbrak en de dood zeer waarschijnlijk binnen enkele dagen zou intreden.
 

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de consulent en de overige medische gegevens, is het volgende gebleken:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, werd vijf jaar voor het overlijden een rectumcarcinoom gediagnosticeerd. Er werd een low anterior resectie verricht. Patiënt werd voorts radiotherapeutisch behandeld. Drie jaar voor het overlijden werden lever- en longmetastasen aangetoond. Patiënt onderging chemotherapie. Een half jaar voor het overlijden kreeg patiënt pijn in de bovenbuik en was er een cholestase ontstaan. Er werd een stent geplaatst, welke tweemaal werd verwisseld. Patiënt startte ook met palliatieve chemotherapie. Vanaf een maand voor het overlijden zag patiënt af van verdere behandeling. Het lijden van patiënt bestond uit pijn in heel zijn lichaam en misselijkheid. Patiënt kreeg morfine, Dormicum en Haldol op een pompje.

Een paar jaar geleden was zijn echtgenote overleden. Patiënt gaf aan dat hij niet eenzelfde aftakeling wilde meemaken als zij had doorgemaakt. Voor patiënt zou een dergelijk lijden ondraaglijk zijn. Twee dagen voor het overlijden raakte patiënt in coma. Hij ontwaakte hier niet meer uit. Omdat patiënt uitdrukkelijk had aangegeven dat hij niet een langere tijd in coma wilde liggen en niet te willen “uitteren”, zoals bij zijn echtgenote was gebeurd, besloot de arts in te gaan op het eerder geuite verzoek van patiënt.

Behalve de reeds genomen uitgebreide palliatieve maatregelen waren er geen mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts verwachtte dat de patiënt, indien niet tot levensbeëindiging was overgegaan, binnen enkele dagen zou komen te overlijden.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Vijf maanden voor het overlijden heeft patiënt voor het eerst uitdrukkelijk met de arts over euthanasie gesproken. Drie dagen voor het overlijden heeft hij de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. Hij heeft zijn verzoek daarna nog diverse keren herhaald onder meer ten overstaan van zijn kinderen. Er is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig.

Volgens de arts was er geen druk van buitenaf en was patiënt zich bewust van de strekking van het verzoek en van zijn lichamelijke situatie. Over de levensbeëindiging is overleg geweest met de kinderen en hun partners. Zij stonden volledig achter het verzoek van hun vader. Ook besprak de arts de wens van patiënt met de verpleegkundige van de thuiszorg en een collega-huisarts, die de vakantiewaarneming had verricht. Zij gingen akkoord met het verzoek.

c. Consultatie
Als consulent werd benaderd een onafhankelijke collega-huisarts. De consulent bezocht patiënt twee dagen voor het overlijden. Blijkens het verslag van de consulent besprak hij de toestand van patiënt met zijn kinderen, omdat patiënt in de loop van die dag in een diep coma was geraakt. Volgens de kinderen was het de uitdrukkelijke wens van hun vader om niet eenzelfde lijden en ontluistering te hoeven doormaken als hun moeder.

Zij vertelden dat hun vader sinds een week opnieuw geel was geworden, ondanks de stent. Hij had ook meer pijn, was zwakker en verminderd aanspreekbaar. De kinderen waren van mening dat het lijden van hun vader alleen middels euthanasie kon worden gelenigd. Zij reageerden boos en teleurgesteld toen de consulent opperde dat hun vader naar alle waarschijnlijkheid niet meer leed. Ook door de mededeling van de consulent, dat het einde nabij was, werden zij niet gerustgesteld. Alles liep naar hun mening anders dan hun vader had gewenst.

De consulent kwam tot de conclusie dat het lijden van patiënt uitzichtloos was, maar gezien het coma niet ondraaglijk. Het verzoek was naar alle waarschijnlijkheid vrijwillig en duurzaam geuit, maar hij gaf aan dat hij dat niet had kunnen verifiëren. De consulent kwam tot de conclusie dat patiënt zich in een terminaal stadium bevond. Hij kon echter niet vaststellen of patiënt leed.

d. Uitvoering
De arts diende de patiënt Penthotal intraveneus toe. Na het toedienen van 150 mg. Penthotal trad er een ademstilstand op. De arts heeft het restant van de Penthotal desalniettemin toegediend. Bij de levensbeëindiging waren de kinderen van patiënt en hun partners aanwezig.

e. Mondelinge toelichting arts
Bij de behandeling van de melding op de commissievergadering was het de commissie opgevallen dat patiënt comateus was zowel ten tijde van het bezoek van de consulent als bij de uitvoering van de euthanasie. De commissie vroeg zich af in hoeverre er onder die omstandigheid nog sprake is geweest van ondraaglijk lijden van patiënt. Dit eens te meer omdat de consulent in zijn verslag met zoveel woorden concludeert dat hij geen tekenen van ondraaglijk lijden bij patiënt heeft geconstateerd. Ook vroeg de commissie zich af waarom de arts ondanks het negatieve advies van de consulent toch was overgegaan tot uitvoering van de euthanasie en niet het natuurlijk beloop had afgewacht.

De commissie heeft de arts daarom bij brief van (…) uitgenodigd voor een mondelinge aanvulling van zijn verslag. De arts heeft deze mondelinge aanvulling gegeven tijdens de commissievergadering van (…). Op verzoek van de arts was bij de mondelinge toelichting een collega-huisarts, de heer T., aanwezig. De heer T. was tot […] de huisarts van patiënt en had patiënt onlangs drie weken begeleid tijdens de vakantie van de arts. De arts heeft meerdere malen met de heer T. overlegd over deze casus.

De arts vulde zijn verslag -zakelijk weergegeven- als volgt aan:

Patiënt was de laatste paar jaar alleenstaand. Zijn kinderen waren alles voor hem. Een paar jaar geleden had hij zijn echtgenote verloren. Zij was overleden aan een carcinoom. Volgens de arts was haar ziekbed prima verlopen. In de beleving van patiënt en zijn familie waren het lijden en de ontluistering echter traumatisch geweest. Patiënt wilde dit zijn familie niet nog eens aandoen.

De laatste dagen ging de toestand van patiënt hard achteruit. Patiënt had veel pijn en was erg misselijk. Deze klachten werden adequaat bestreden met morfine, Haldol en Dormicum. Vijf dagen voor het overlijden zei patiënt tegen de verpleegkundige van de thuiszorg dat hij graag euthanasie wilde. Drie dagen voor het overlijden heeft hij de arts voor het eerst concreet om levensbeëindiging gevraagd. Patiënt was toen al gestopt met eten.

De arts vertelde patiënt dat hij het verzoek niet zonder meer kon inwilligen en dat hij verwachtte dat hij de klachten van patiënt goed zou kunnen bestrijden met de morfine. Afgesproken werd dat als de wens van patiënt de volgende dag nog onverminderd bestond de arts de procedure inzake euthanasie in gang zou zetten. De volgende dag rond 10:00 uur bezocht de arts patiënt opnieuw. Patiënt was toen weliswaar zwak maar herhaalde duidelijk zijn verzoek om euthanasie. Hij voegde daaraan toe dat hij het snel wilde. De dochter van patiënt was hierbij aanwezig.

Direct na zijn bezoek aan patiënt heeft de arts de SCEN-arts benaderd voor een consultatie. Als de consulent akkoord zou gaan met de levensbeëindiging was de arts bereid daartoe over te gaan. De consulent was bereid aan het einde van de dag langs te komen. Toen de consulent om 19:00 uur bij patiënt kwam was deze comateus en niet meer aanspreekbaar.

In het telefoongesprek dat de arts nog diezelfde avond met de SCEN-arts voerde zei de consulent dat hij onder de gegeven omstandigheden niet achter de levensbeëindiging kon staan. De consulent verklaarde zich bereid patiënt op heel korte tijd opnieuw te beoordelen als deze alsnog aanspreekbaar zou zijn.

Voor de arts was het terugdraaien van de morfine/Dormicum pomp echter geen optie gezien de pijnklachten die patiënt diezelfde ochtend weer had aangegeven. Het advies van de consulent woog zwaar voor de arts. De dag erna bezocht de arts patiënt opnieuw. Hij lag nog steeds in coma. De familie van patiënt en de verpleegkundige van de thuiszorg hadden grote moeite met het feit dat de arts de levensbeëindiging niet wilde uitvoeren. De arts kon hen niet overtuigen van het feit dat een natuurlijk verloop een goed verloop was. Gedurende de dinsdag werd de arts nog een paar maal door de familie gebeld. Ook in de nacht van dinsdag op woensdag belden de kinderen hem om te vertellen dat zij het er niet mee eens waren. De arts hoopte steeds dat patiënt alsnog zelf zou overlijden. Dat patiënt zelf euthanasie wilde stond voor hem buiten kijf.

Als de familie van patiënt vrede had gehad met de comasituatie had de arts de levensbeëindiging beslist niet uitgevoerd. De kinderen van patiënt hadden wel het gevoel dat patiënt leed. Hij poepte in bed en kreunde af en toe. Voor de kinderen was ook de ontluistering niet te verdragen. De arts ervoer de toestand waarin patiënt zich bevond niet als ontluisterend maar eerder als een zacht sterfbed. Volgens hem was er geen sprake van ondraaglijk lijden voor patiënt, tenzij deze, zoals in een coma vigil toch kennis zou hebben van de situatie, en dan vooral van het lijden van de kinderen, dat voor hem onacceptabel zou zijn.

De arts heeft zowel dinsdag als woensdag enorm met het dilemma geworsteld. Hij zag hoe de kinderen leden onder de situatie en voelde zich bovendien zeer schuldig ten opzichte van patiënt. Toen de arts woensdagochtend waarnam dat de ademhaling van patiënt nog regelmatig was en de pols krachtig en het overlijden dus nog dagen op zich kon laten wachten, heeft hij de knoop doorgehakt en de euthanasie toegezegd.   

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder te noemen: de wet). De commissie overweegt of er naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar in de ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Met in achtneming van deze aspecten overweegt de commissie ten aanzien van het bovenstaande als volgt.

Gelet op de feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat er naar heersend medisch inzicht sprake is geweest van uitzichtloos lijden, dat de arts de patiënt genoegzaam heeft voorgelicht en met hem tot de overtuiging is gekomen dat er geen andere redelijke oplossing voorhanden was. De levensbeëindiging is medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Ten aanzien van het verzoek van patiënt is de commissie van oordeel dat voldoende is komen vast te staan dat er bij patiënt sprake is geweest van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. De commissie baseert dit op de schriftelijke wilsverklaring van patiënt en op hetgeen daarover door de arts naar voren is gebracht in zijn verslag en zijn mondelinge toelichting. Er is de commissie gebleken dat de arts in de dagen voorafgaand aan de euthanasie meerdere gesprekken met patiënt hierover heeft gevoerd. In deze gesprekken heeft patiënt zijn concrete verzoek meerdere keren zowel tegenover de arts als tegenover zijn kinderen geuit. 

Ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt op het moment van de consultatie en de uitvoering van de levensbeëindiging oordeelt de commissie als volgt.

Op grond van klinisch onderzoek wordt in het algemeen aangenomen dat een patiënt in (sub)comateuze toestand niet lijdt.

In zijn algemeenheid is de commissie derhalve van oordeel dat geen levensbeëindiging dient te worden toegepast bij een comateuze patiënt, waarbij geen tekenen waarneembaar zijn die op een zeker lijden zouden kunnen wijzen, of waarbij geen of nauwelijks kans bestaat op een -al dan niet gedeeltelijk- ontwaken. De commissie ziet geen reden om in casu van dit oordeel af te wijken nu de consulent heeft verklaard dat patiënt zich bij de consultatie in een diep coma bevond en er geen tekenen waren van ondraaglijk lijden en de arts in zijn mondelinge toelichting heeft bevestigd dat deze toestand van patiënt niet was gewijzigd ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging.

De commissie is daarom van oordeel dat patiënt op het moment van uitvoering van de euthanasie niet ondraaglijk leed. Het besluit van de arts om na ampele overweging ondanks het negatieve advies van de consulent toch over te gaan tot de levensbeëindiging werd ingegeven door de wens van de arts om het duidelijke verzoek van patiënt en de kinderen in te willigen. Ondanks het feit dat de commissie begrip heeft voor het dilemma van de arts en overtuigd is van het feit dat de arts gewetensvol heeft gehandeld is de commissie van oordeel dat de arts de natuurlijke dood had moeten afwachten daar op het moment van de uitvoering van de euthanasie de ondraaglijkheid van het lijden ontbrak en de te verwachten natuurlijke dood zeer waarschijnlijk binnen enkele dagen zou intreden. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts naar heersend medisch inzicht niet in redelijkheid de overtuiging heeft kunnen krijgen dat er sprake was van ondraaglijk lijden.  

Ten aanzien van de consultatie is de commissie van oordeel dat deze onder de gegeven omstandigheden overeenkomstig de vereisten is verricht.

Gelet op al hetgeen is overwogen en rekening houdend met alle omstandigheden van het geval is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseis als bedoeld in artikel 2 lid 1 onder b van de wet.

De commissie hecht eraan te benadrukken dat zij overtuigd is van de integriteit van de arts en zijn grote betrokkenheid bij patiënt.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding  haar oordeel ter kennis brengen van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg.