Oordeel 2003-011, onzorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Publicatie | 01-01-2003

De arts besloot na uitgebreid overleg met patiënt en familie het verzoek om euthanasie van patiënt na het weekend te zullen honoreren. De consulent bezocht patiënt en stelde vast dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. In het weekend verslechterde de toestand van patiënt en een dienstdoende internist bracht een infuus aan waardoor morfine werd toegediend. Als gevolg hiervan raakte patiënt in coma. De commissie is van oordeel dat de arts in deze casus de natuurlijke dood had moeten afwachten daar op het moment van de uitvoering de ondraaglijkheid van het lijden ontbrak en de te verwachten natuurlijke dood waarschijnlijk eerder binnen enkele uren dan binnen enkele dagen zou intreden.

Feiten en Omstandigheden

Uit de verslaglegging van de arts, de consulent en de overige medische gegevens, is gebleken ten aanzien van:

a. Karakter van het lijden, voorlichting en alternatieven
Patiënt, 60-70 jaar, leed sinds een jaar voor het overlijden aan een grootcellig naar het skelet, de lever en de lymfklieren gemetastaseerd carcinoom (waarschijnlijk een longcarcinoom) en een naar het skelet gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Er vond radio- en palliatieve therapie plaats. Genezing was niet mogelijk. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. Patiënt leed ondraaglijk onder de volledige verlamming van zijn onderlichaam - het gevolg van een dwarslaesie door tumorgroei in de wervelkolom -, de pijnklachten, de kortademigheid, de progressieve ontluistering en de uitzichtloosheid. Er waren geen reële mogelijkheden het lijden van patiënt te verlichten. Patiënt onderging op advies van de medici alle aan hem aangeboden palliatieve behandelingen. Zijn levensverwachting werd geschat op hooguit een dag. Er was in de laatste fase van zijn leven al sprake van een forse ademdepressie, een afgenomen perifere circulatie en een comateuze toestand.

Voor de commissie werd uit nadere schriftelijke vragen en het gesprek met de arts het volgende duidelijk. De arts vertelde dat hij patiënt op (…) voor het laatst helder had aangetroffen. Op die datum leed patiënt ondraaglijk onder de volledige verlamming van zijn onderlichaam, de ernstige pijnklachten, de dyspnoe, de uitzichtloosheid en de decubitusplekken op bil en onderrug. De decubituswonden verspreidden een onaangename geur. Patiënt verzocht de arts die dag opnieuw hem te helpen middels euthanasie het leven te beëindigen. Letterlijk zei patiënt die dag, in het bijzijn van zijn zus en een verpleegkundige: “je laat me toch niet wegrotten”. De meldend arts beloofde patiënt te zullen helpen. In overleg met patiënt en familie werd afgesproken de euthanasie te laten plaatsvinden op maandag (…). In het daarop volgende weekend verslechterde de toestand van patiënt ernstig. De pijnklachten namen progressief toe en waren niet meer te dragen voor patiënt. De dienstdoende internist besloot over te gaan tot intraveneuze toediening van morfine via een infuuspomp. Als gevolg van de benodigde dosisverhogingen raakte patiënt in een comateuze toestand. Dit was de situatie waarin de arts patiënt aantrof op de ochtend van (…). Schriftelijk en in het gesprek met de commissie verklaarde de arts dat op de ochtend van (…) strikt genomen geen sprake meer was van ondraaglijk lijden bij patiënt daar hij zich in coma bevond. Ook waren er geen aanknopingspunten in de vorm van bijvoorbeeld kreunen of knipperen met de ogen waaruit het lijden van patiënt kon worden afgeleid.

b. Verzoek tot levensbeëindiging
Patiënt verzocht een week voor het overlijden om euthanasie. Hij had het euthanasieverzoek al in een eerdere fase met de verpleging besproken. Patiënt herhaalde zijn verzoek, in het bijzijn van zijn zus, verpleegkundigen en een arts-assistent een paar dagen later. De verpleging, alsmede zijn familie ondersteunde zijn euthanasieverzoek volledig. Op (…) ondertekende patiënt een schriftelijke wilsverklaring. Het verzoek werd niet onder druk geuit, patiënt was zich ten volle bewust van de strekking van zijn verzoek.

Uit nadere schriftelijke informatie van en het gesprek met de arts, kwam naar voren dat patiënt op de dag van de uitvoering van de euthanasie niet meer in staat was zijn verzoek om euthanasie te bevestigen. Wel had patiënt in voorgaande gesprekken met de arts duidelijk aangegeven dat hij ook onder deze omstandigheden, in casu de comateuze toestand, euthanasie wenste. Patiënt wilde de ontluistering van een langdurig ziekbed niet doormaken en cumulatief zijn familie de schrijnende aanblik van zijn vegeterende en ruikende lijf besparen. Op (…) werd het voorgaande nogmaals door de zus van patiënt bevestigd. Na overleg met de familie koos de arts er toch voor om op het afgesproken moment euthanasie toe te passen en het natuurlijk overlijden van patiënt niet langer af te wachten.. Hij wilde zijn belofte aan patiënt gestalte geven en hem verdere ontluistering besparen. In het gesprek met de commissie bevestigde de arts dat het natuurlijk overlijden van patiënt door zijn slechte lichamelijke situatie waarschijnlijk meer een kwestie van uren dan van dagen zou zijn.

c. Consultatie
De consulent, die geen medebehandelaar was, bezocht patiënt een week voor het overlijden. Zij trof een bedlegerige patiënt aan die veel pijn leed door de botmetastasen. Patiënt had geen vechtlust meer. Er was geen enkele kans op genezing. De consulent concludeerde dat er sprake was van uitzichtloos en zinloos lijden bij een uitgebreid tumorproces zonder behandelopties.

Uit aanvullende schriftelijk informatie van de consulent werd duidelijk dat de lichamelijke situatie van patiënt de laatste maanden voor zijn overlijden progressief verslechterde. De recente ingroei van de tumor in het ruggenmerg maakte patiënt volledig afhankelijk. Daarnaast was hij zeer ziek en misselijk door een darmperforatie waarvoor nog een stoma werd aangelegd. Recent was een nieuwe tumor in het lymfklierweefsel in de hals ontdekt. De pijnklachten waren ondanks toegediende morfine medicatie niet goed te couperen. Op deze wijze had het leven geen zin meer voor patiënt. Hij leed ondraaglijk onder de uitzichtloosheid, de progressie van de metastasen met alle complicaties van dien, de pijnklachten, zijn totale afhankelijkheid en het wachten op de onvermijdelijke dood. De consulent was van mening dat het euthanasieverzoek van patiënt volledig vrijwillig en niet onder druk van zijn familie, in casu een broer en een zus, tot stand gekomen was. Er waren geen omstandigheden die de wilsbekwaamheid van patiënt hadden beïnvloed. Patiënt had in een aantal gesprekken met de familie en zijn behandelend arts zijn wens voor euthanasie geuit. Hij uitte diezelfde wens nogmaals in het bijzijn van de consulent. Patiënt hoopte op een zo spoedig mogelijk levenseinde middels euthanasie. De consulent kwam in zijn aanvullende informatie tot de conclusie dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt. Zij was van mening dat alle zorgvuldigheidseisen door de behandelend arts waren opgevolgd en uitgevoerd.

d. Uitvoering
De uitvoering van de euthanasie vond plaats op (…) door middel van intraveneuze toediening van een barbituraat, een spierverslapper en kaliumchloride. Informatie werd ingewonnen uit het euthanasieprotocol voor de regionale ziekenhuizen in (…). Bij de uitvoering waren de arts, een zus, een zwager van patiënt en twee verpleegkundigen aanwezig.

In zijn brief van (…) gaf de arts voldoende nadere toelichting over het gebruik van het middel kaliumchloride. Kaliumchloride wordt strikt genomen niet voorgeschreven in de richtlijn van de KNMP van 1998. De arts had dit middel toegediend om bij patiënt een diepe cyanose van de huid, o.a. het gelaat te voorkomen. Deze paarse verkleuring van het gelaat kon op de familie van patiënt zeer onaangenaam overkomen daar dit de suggestie wekt van hevige benauwdheid door verstikking. Dit was volgens de meldend arts te voorkomen door onmiddellijk na de ademstilstand een injectie kaliumchloride toe te dienen en een hartstilstand te bewerkstelligen.

Beoordeling

De commissie toetst achteraf het handelen van de arts aan de hand van de zorgvuldigheidseisen van art.2 van de Wet toetsing levenbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (verder: de wet). De commissie overweegt of naar heersend wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en naar de in de medische ethiek geldende normen aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Het is duidelijk dat de crux in de onderliggende casus de ondraaglijkheid van het lijden van patiënt ten tijde van de uitvoering van de euthanasie is. Voor de commissie staat vast dat patiënt op (…) uitzichtloos en ondraaglijk leed. Diezelfde dag besloot de arts na uitgebreid overleg met patiënt en familie het verzoek om euthanasie van patiënt te honoreren en de euthanasie na het weekend, op maandag (…), uit te voeren. Door progressieve verslechtering van de lichamelijke situatie van patiënt zag de dienstdoend internist zich genoodzaakt in het weekend een intraveneuze morfinepomp aan te brengen en te trachten hiermee de pijnklachten van patiënt te couperen. Als gevolg van de benodigde dosisverhogingen morfine raakte patiënt in coma. Dit was de situatie waarin de arts patiënt aantrof op  de dag van de uitvoering van de euthanasie. Op grond van klinisch onderzoek wordt in het algemeen aangenomen dat patiënten in een comateuze toestand niet lijden [1]. In de onderhavige casus is de commissie van oordeel dat patiënt op het moment van de uitvoering van de euthanasie niet ondraaglijk leed daar hij zich in een comateuze toestand bevond en er geen duidelijke objectieve aanknopingspunten waren die het tegendeel bewezen. Hier valt bijvoorbeeld te denken aan knipperen met de ogen, kreunen etc. waaruit het lijden van patiënt kan worden afgeleid. Ook de arts was diezelfde mening toegedaan. Hij bevestigde zowel schriftelijk als mondeling dat het ondraaglijk lijden ontbrak op (…). In feite was er op (…) geen indicatie meer voor euthanasie.  Het besluit van de arts om na overleg met de familie van patiënt toch over te gaan tot uitvoering van de euthanasie werd ingegeven door a) de wens de belofte aan patiënt gestalte te geven cq. in te willigen, b) het uitdrukkelijk verzoek van patiënt ook in deze omstandigheden (comateuze toestand) euthanasie toe te passen en  c) het op verzoek van patiënt zijn familie de schrijnende aanblik van zijn vegeterende een onaangenaam ruikende lijf te besparen.

De commissie is desondanks toch van oordeel dat de arts in deze casus de natuurlijke dood had moeten afwachten daar op het moment van de uitvoering van de euthanasie de ondraaglijkheid van het lijden ontbrak en de te verwachten natuurlijke dood waarschijnlijk eerder binnen enkele uren dan binnen enkele dagen zou intreden. De naasten van patiënt zouden dus ook  niet onnodig lang hoeven te lijden onder de aanblik van patiënt. Alhoewel de commissie zich terdege bewust is van de schrijnende situatie van patiënt en begrip heeft voor de jegens patiënt en familie integere handelswijze van de meldend arts, kan zij in de onderhavige casus tot geen andere conclusie komen dan dat er strikt genomen niet voldaan is aan het wettelijk zorgvuldigheidsvereiste van de ondraaglijkheid van het lijden.

[1] ANA Committee on Ethical Affairs, 1988; Multi Society Task Force,1994; Gezondheidsraad, 1994.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Derhalve zal de commissie op grond van artikel 9 lid 2 onder a van de Wet toetsing levenbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding haar oordeel ter kennis van het College van procureurs-generaal en de regionaal inspecteur van de gezondheidszorg brengen.