Oordeel 2020-07, zorgvuldig, medisch specialist, stapeling van ouderdomsaandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Publicatie | 16-04-2020

Een eerdere euthanasiewens van patiënte werd in verband met twijfels over de medische grondslag niet ingewilligd. Er was volgens de arts weinig medische grondslag en patiënte weigerde elke vorm van hulp en ondersteuning voor het verbeteren van haar kwaliteit van leven. Patiënte werd vervolgens onderzocht door een onafhankelijk ouderenpsychiater en onderging behandelingen. De maanden erna verslechterde de lichamelijke situatie van patiënte steeds verder en vond de arts dat nu wel aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van ouder dan 90 jaar, leed sinds enkele jaren aan polyartrose en scoliose, waardoor zij pijnklachten had in haar hele lichaam, maar met name in haar rug, haar knie en haar voet. Lumbale en cervicale facetdenervaties hadden geen duurzaam effect en opioïden gaven ernstige bijwerkingen. Patiënte was uiteindelijk zeer beperkt geraakt in haar mobiliteit.

Tevens was er sprake van een ernstige visusstoornis op basis van maculadegeneratie - met vele complicaties zoals netvliesloslatingen - en van een forse progressieve gehoorstoornis. Sinds een jaar voor het overlijden verbleef patiënte in verband met haar verminderde mobiliteit en toenemende zorgafhankelijkheid in een woonzorgcentrum.

Het lijden van patiënte bestond uit verlies van verbinding met de wereld om haar heen, zowel qua mobiliteit als qua visus en gehoor. Ze was in feite veroordeeld de dagen liggend op bed in haar kamer door te brengen. Ze kon letterlijk niets meer, zich niet verplaatsen of verzorgen, ze had overal hulp bij nodig. Lezen of televisie kijken lukte niet meer omdat patiënte praktisch blind was. Haar enige afleiding was de blindenradio, maar ook dat ontglipte haar door haar toenemende doofheid.

Rond de maaltijden had ze wat afleiding met enkele medebewoners, maar de rugpijn vormde meestal aanleiding om weer haar bed op te zoeken omdat liggen de houding was waarin ze de minste klachten had. Mede door de scoliose ervoer patiënte ook beperkende mictieklachten met fors ongemak. Haar sociale contacten waren sterk geslonken wegens het ontvallen van meerdere vriendinnen. Met degenen die haar resteerden werd het telefonisch contact erg bemoeilijkt door haar doofheid. Patiënte was zeer vermoeid en voelde zich uitgeput.

Patiënte leed zeer onder de immobiliteit, de pijn, de zorgafhankelijkheid en het door haar ervaren verlies van verbinding met de wereld. Zij wilde niet langer hoeven lijden en wilde komen te overlijden door euthanasie.

Patiënte had eerder met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts stond niet open voor het euthanasieverzoek van patiënte. Hierop wendde patiënte zich ruim een jaar voor het overlijden tot Expertisecentrum Euthanasie (EE).

Een arts van EE sprak eenmaal met patiënte en kwam tot de conclusie dat het lijden van patiënte op dat moment voornamelijk werd ingegeven door heftige kniepijn en dat er nog te weinig aan pijnbestrijding was gedaan. Het contact met EE werd hierop afgesloten.

Patiënte onderging behandeling bij de pijnpoli, echter zonder resultaat. Vanwege langer bestaande stemmingsklachten en een persisterende euthanasiewens werd patiënte op verzoek van de huisarts een jaar voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk ouderenpsychiater. Deze zag een patiënte met een grote lijdensdruk en kwam tot de conclusie dat er geen sprake was van een depressie en dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

In de hieropvolgende maanden verslechterde de lichamelijke situatie van patiënte steeds verder. Een half jaar voor het overlijden wendde patiënte zich weer tot EE. De arts sprak zesmaal met patiënte. In al deze gesprekken verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar euthanasieverzoek. De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënte vijf en een halve week voor het overlijden en bracht een schriftelijk verslag uit van haar bevindingen.

De arts voerde de levensbeëindiging op verzoek uit conform de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze zoals aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In casu was sprake van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. De commissie zal nader overwegen over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, van de WTL). De arts beschikt hierbij over enige beoordelingsruimte.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

De commissie overweegt dat in casu sprake was van een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Een dergelijke stapeling kan de oorzaak zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren.

De commissie overweegt dat de eerste arts van EE ruim een jaar voor het overlijden concludeerde dat er weinig medische grondslag was en dat patiënte elke vorm van hulp en ondersteuning voor het verbeteren van haar kwaliteit van leven weigerde. Patiënte leed op dat moment met name onder de pijn in haar knie en volgens de eerste arts van EE diende er nog naar redelijke alternatieven gekeken te worden, zoals andere pijnmedicatie, behandeling door een pijnpoli, behandeling door een fysiotherapeut en opname in een woonzorgcentrum.

De commissie stelt vast dat patiënte de adviezen van de eerste arts van EE opvolgde. Zij probeerde andere pijnmedicatie en liet zich behandelen door een pijnpoli, helaas zonder positief effect. De lichamelijke situatie van patiënte ging steeds verder achteruit en een jaar voor het overlijden werd zij opgenomen in een woonzorgcentrum. In het woonzorgcentrum kreeg patiënte fysiotherapie.

Het positieve effect hiervan was dat zij een manier vond om weer zelfstandig naar het toilet te kunnen gaan. De pijn nam echter niet af en patiënte lag zoveel mogelijk plat en bewegingsloos op bed omdat de pijn dan het best beheersbaar was. Omdat patiënte nagenoeg blind en doof was, kon zij geen afleiding meer vinden in activiteiten zoals lezen, naar de televisie kijken en naar de radio luisteren en raakte zij steeds meer in een sociaal isolement. Patiënte verloor het gevoel van verbinding met de wereld om haar heen en zij vond het vreselijk dat zij volledig zorgafhankelijk was.

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke en uitvoerige wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk was voor patiënte. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts gaf hierbij aan dat de radeloosheid, de ontreddering en het verdriet van patiënte zichtbaar en voelbaar waren tijdens alle gesprekken.

De commissie neemt hierbij in aanmerking dat ook de door de arts geraadpleegde consulent concludeerde dat er sprake was van ondraaglijk lijden, bestaande uit zeer slechte visus, presbyacusis, pijn in knie, rug en voeten met toenemende immobiliteit en zorgafhankelijkheid. Volgens de consulent waren er geen andere behandelmogelijkheden om de situatie van patiënte te verbeteren en zouden de klachten alleen nog maar toenemen in de toekomst.

Tevens heeft de arts overleg gevoerd met de behandelend specialist ouderengeneeskunde van patiënte. Deze gaf aan dat de klachten van zeer slechte visus, verminderde mobiliteit, chronische pijnklachten en afhankelijkheid van zorg in combinatie met de progressiviteit en irreversibiliteit van de klachten, de euthansiewens van patiënte ook voor hem invoelbaar maakten.

De commissie is op basis van de door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van een medische grondslag van het lijden en dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed als gevolg van de stapeling van ouderdomsaandoeningen.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts overtuigd kon zijn dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.