Oordeel 2023-009, zorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.
De arts heeft de euthanatica niet intraveneus, maar intra-arterieel toegediend. Voor het plaatsen van een infuus heeft hij de hulp van het technologisch thuiszorgteam en de ambulanceverpleegkundige van de rapid responder ingeschakeld. De commissie oordeelt dat de arts, onder de specifieke omstandigheden van deze levensbeëindiging, de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Toen de arts tijdens de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek geen intraveneuze toegang bij patiënte kon vinden, raadpleegde hij allereerst het technologisch thuiszorgteam. Ook zij slaagden er niet in om een intraveneuze toegangsweg te vinden bij patiënte vanwege haar fragiele vaten. De arts heeft vervolgens de ambulanceverpleegkundige van de rapid responder geraadpleegd. De ambulanceverpleegkundige heeft tweemaal geprobeerd een infuus te plaatsen bij patiënte. De tweede keer verliep dit probleemloos, en diende de arts de euthanatica via de arterie in de linker-lies toe. Hoewel het toedienen van euthanatica via een arteriële weg afwijkt van de methodes die worden aanbevolen in de KNMG/KNMP Uitvoering Euthanasie en hulp bij zelfdoding 2021, wordt deze toedieningsvorm niet nadrukkelijk vermeld als een niet te gebruiken toegangsweg. Daarnaast heeft de arts voldoende expertise ingeschakeld waarbij bleek dat toediening via de arterie in de linkerlies de enige oplossing betrof. De arts heeft zijn handelen in het modelverslag uitvoerig toegelicht.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, werd zes weken voor het overlijden een metastase van een onbekende primaire tumor in de lever geconstateerd. Genezing was niet mogelijk.
Patiënte was moe en misselijk. Ook raakte zij benauwd. Door haar klachten was zij niet meer in staat contacten te onderhouden met haar naasten. Zij leed onder de uitzichtloosheid van haar situatie en de wetenschap dat die alleen maar zou verslechteren.
Vier dagen voor het overlijden verzocht patiënte de arts om euthanasie, die zij daarna herhaalde. Zij had die wens eerder met haar familie besproken.
De consulent bezocht patiënte drie dagen voor het overlijden.
Uit het modelverslag bleek dat de arts er niet in slaagde een ader bij patiënte aan te prikken voor toediening van de euthanatica. Ook het technologisch thuiszorgteam slaagde daar niet in. De arts heeft daarop hulp van de ambulanceverpleegkundige van de rapid responder ingeschakeld. Volgens het modelverslag is daarop tot tweemaal toe door de arts getracht de euthanatica toe te dienen via een arterie in de lies, waarbij dat de tweede keer probleemloos verliep.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze melding heeft de commissie nader stil gestaan bij de medisch zorgvuldige uitvoering van de euthanasie (artikel 2, eerste lid onder f Wtl) vanwege de door de arts vermeldde problematiek in het modelverslag.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Medisch zorgvuldige uitvoering
Bij de beoordeling of sprake is geweest van een medisch zorgvuldige uitvoering hanteren de toetsingscommissies de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering Euthanasie en hulp bij zelfdoding, september 2021 (hierna: de richtlijn)(Euthanasie Code Euthanasie Code 2022 p.36). Op pagina 10 van de richtlijn is bepaald dat andere middelen, doseringen en/of methoden onder omstandigheden ook in een zorgvuldige uitvoering kunnen resulteren. Immers, omstandigheden in individuele situaties, kunnen het wenselijk en/of noodzakelijk maken om af te wijken van de richtlijn. Handelen in afwijking van de richtlijn vergt wel argumentatie en documentatie. Bijlagen I en II van de richtlijn vermelden enkele niet te gebruiken toedieningswegen en middelen. De intra-arteriële toediening wordt hierin niet genoemd. Wel wordt in het Farmacotherapeutisch Kompas in algemene zin geadviseerd om intra-arteriële toediening van thiopental te vermijden in verband met de kans op een pijnlijke arteriospasme.
De commissie maakte uit de door de arts bij vraag 22b en 23 van het modelverslag gegeven toelichting op dat de uitvoering van de euthanasie niet probleemloos was verlopen en dat de arts zich genoodzaakt zag om de euthanatica uiteindelijk via de arterie in de linkerlies toe te dienen.
Uit de gegevens van het modelverslag blijkt de volgende gang van zaken. De arts heeft in eerste instantie getracht om een intraveneuze toegang in de rechterelleboog van patiënte te vinden. Dit lukte de arts, vanwege de fragiele vaten van patiënte, echter niet goed. De arts constateerde dat het infuus subcutaan liep en nam vervolgens direct contact op met het technisch thuiszorgteam. Ook zij hebben tevergeefs geprobeerd om een intraveneuze toegangsweg bij patiënte te vinden. Vervolgens heeft de arts contact opgenomen met de ambulanceverpleegkundige van de rapid responder. De ambulanceverpleegkundige heeft geprobeerd om via de rechterlies een toegangsweg te vinden, zodat de arts de euthanatica kon toedienen. Ook hierbij liep een kleine hoeveelheid toegediende coma-inductor subcutaan. De arts constateerde dit en heeft uiteindelijk via de arterie in de linkerlies de euthanatica probleemloos toegediend. De arts had een noodset voorhanden en heeft hier tijdens de uitvoering gebruik van gemaakt.
De commissie overweegt dat het toedienen van de euthanatica via een arteriële weg afwijkt van de methodes die worden aanbevolen in de richtlijn. Naar het oordeel van de commissie was de keuze van de arts om de vrijwillige levensbeëindiging onder deze omstandigheden doorgang te laten vinden, evenwel te rechtvaardigen en is de uitvoering daarom (toch) medisch zorgvuldig geweest. Daarvoor is allereerst van belang dat de arts gebruik heeft gemaakt van een methode die in de richtlijn, in het bijzonder bijlage I, niet nadrukkelijk wordt vermeld als een niet te gebruiken toegangsweg. Daarnaast heeft de arts zich voldoende voorbereid op de euthanasie door conform de richtlijn een noodset voorhanden te hebben en heeft hij direct na het mislukken van het aanprikken van een intraveneus vat, de expertise ingeschakeld van zowel het technisch thuiszorgteam als de ambulancedienst. Het is voor de commissie voldoende vast komen te staan dat het vervoeren van patiënte naar een ziekenhuis om aldaar een intraveneuze toegangsweg te vinden, gezien de lichamelijk conditie van patiënte, geen reële optie was. De arts heeft diverse pogingen gedaan om een intraveneuze toegangsweg te vinden, waarbij uiteindelijk de arterie in de linkerlies in deze situatie de enige oplossing bleek te zijn. Het toedienen van de euthanatica via de arterie in de linkerlies is probleemloos verlopen. Dat patiënte hierbij pijn of discomfort ervaren heeft, is niet gebleken. Ten slotte heeft de commissie uit het verslag opgemaakt dat er sprake was van een adequate comacheck.
Gelet op het bovenstaande, in onderlinge samenhang bezien, is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
De commissie is zich bewust van de moeilijke omstandigheden waarmee de arts zich geconfronteerd zag en spreekt haar waardering uit voor de transparantie die de arts in het aangeleverde modelverslag heeft getoond.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.