2021-147, zorgvuldig, huisarts, hart- of vaataandoening, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Publicatie | 02-03-2022

Euthanasieverzoek kort na CVA, poging tot zelfdoding, schriftelijke toelichting door arts op eerdere revalidatietrajecten van patiënt.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van tussen 80-90 jaar, had ruim twee weken voor het overlijden een bloedig cerebraal vasculair accident (CVA) doorgemaakt. Hierdoor was er een hemiparese links ontstaan. Patiënt zou een revalidatietraject ingaan maar hij ondernam twaalf dagen na de hersenbloeding een tentamen suïcide (TS) met medicatie waarna het revalidatietraject werd gestopt en hij werd overgeplaatst naar een verpleeghuis. Patiënt wilde niet verder leven nu hij de natuur niet meer in kon en zijn dagelijkse dingen niet meer zelfstandig kon doen vanwege zijn beperkingen. Hij bleef in de dagen daarna consistent en volhardend in zijn wens, hetgeen volgens de arts paste bij zijn karakter. Patiënt had enkele jaren eerder ook een TS gedaan na een val. Hij was toen beperkter in zijn mobiliteit en hij kon dat niet verdragen.
Nu gaf hij steeds nadrukkelijk aan dat als euthanasie niet mogelijk zou zijn, hij een andere weg zou zoeken. Patiënt werd twee dagen voor het overlijden gezien door een onafhankelijke psychiater en een dag voor de levensbeëindiging bezocht consulent patiënt.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek van de patiënt kan vervangen. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit lijden als gevolg van een somatische ziekte. Patiënt had jaren geleden en ook enkele dagen voor de levensbeëindiging een poging tot zelfdoding gedaan. Tevens uitte patiënt vrij kort na het CVA, tijdens het revalidatietraject, zijn verzoek.
De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk deskundige raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2020, pagina 45).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door een psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijke psychiater heeft gevraagd om te bezien of er sprake was van stemmingsproblematiek die van invloed zou kunnen zijn op zijn verzoek. Volgens de onafhankelijke psychiater deed patiënt adequaat en invoelbaar zijn verhaal. Zijn bewustzijn was helder en zijn aandacht was goed te trekken en vast te houden. Er was geen sprake van enig psychiatrisch toestandsbeeld en er waren geen aanwijzingen voor cognitieve deterioratie. Patiënt was in staat een weloverwogen beslissing te nemen.

Ook de behandelend arts op de verpleegafdeling gaf aan dat patiënt sinds zijn opname dagelijks had aangegeven niet meer te willen revalideren en hij uitte een actieve doodswens. Volgens deze arts was er geen sprake van stemmingsproblematiek en uitte patiënt zijn wens helder en consequent. Ook zij stelde vast dat patiënt een weloverwogen keuze maakte.

De commissie constateert dat ook de door de arts geraadpleegde consulent, tevens SCEN-arts van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Patiënt was al jaren lid van de NVVE en droeg een niet-reanimeerpenning. Hij heeft altijd gezegd dat als hem iets zou overkomen waardoor hij afhankelijk zou worden, hij niet meer zou willen leven. Volgens de consulent kon patiënt zijn wens goed vertellen en was het verzoek van hem invoelbaar. Hij maakte een zeer stellige indruk.

Tevens is de commissie van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere gesprekken die de arts met patiënt al sinds jaren had gevoerd.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

Patiënt vroeg tijdens het revalidatietraject om euthanasie. Hij wees het voorstel af om even een time-out te nemen om af te wachten of hij na enige tijd er anders over zou denken. Hij gaf aan dat dit niet zou gebeuren. Hij wilde niet weten van een scootmobiel of enig ander hulpmiddel. Hij wilde niet meer revalideren. De commissie leest in de stukken dat hij niet in staat was zichzelf te verzorgen of zich te verplaatsen en dat het vooruitzicht dat patiënt zichzelf zou kunnen redden, beperkt was. De arts en de consulent onderschreven deze zienswijze.

De commissie stelde een nadere schriftelijke vraag aan de arts hoe hij tot de overtuiging was gekomen dat het lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke behandeling meer mogelijk was.

De arts antwoordde als volgt.
Patiënt woonde al derig jaar alleen en was een zeer zelfstandige man. Acht jaar voor het overlijden werd Q-koorts bij hem vastgesteld. Na een zeer lang traject van medische behandeling was hij redelijk opgeknapt. Hij had wel flink moeten inleveren ten aanzien van zijn gezondheid, maar hij pakte alles aan om te revalideren. Vier jaar voor het overlijden had hij voor het eerst een poging gedaan om zichzelf van het leven te beroven. Hij heeft met een mes geprobeerd zijn beide polsen door te snijden. Aanleiding was het feit dat hij last kreeg van zijn been, door het dichtslibben van zijn aders. Hierdoor kon hij niet meer zelfstandig functioneren. Familie, thuiszorg en maatschappelijk werk werden toen ingeschakeld.
Maar de afhankelijkheid waarmee hij moest leven, was voor hem zeer zwaar. Ook deze keer pakte hij alles aan, hoe zwaar het ook was, om te revalideren. En met vallen en opstaan was dit redelijk gelukt. Ten gevolge van een hersenbloeding, twee weken voor het overlijden, werd hij opgenomen in een revalidatiecentrum. Zijn linkerarm en -been waren dusdanig verlamd dat hij in een rolstoel terecht kwam en de totale controle over zijn leven (weer) kwijt was. Met het opnieuw afhankelijk zijn en nu in extreme vorm, niet meer kunnen lopen en niet meer zelfstandig naar de wc kunnen, had hij echt de kracht niet meer om het traject van revalidatie weer in te gaan. Ook in het revalidatiecentrum heeft hij weer een poging gedaan om zich van het leven te beroven door middel van het innemen van pillen. De arts kende patiënt goed. Hij was partieel hersteld maar niet in staat om zelfstandig door het leven gaan. Ondanks de bewering van de neuroloog dat patiëntwin redelijk conditie was ontslagen, was patiënt afhankelijk. Hij was er ook van overtuigd dat het niet goed zou komen en daarom wilde hij het lange revalidatietraject niet aan. Patiënt gaf aan: "het is goed geweest, ik wil niet meer revalideren; ik ben al eerder dit traject ingegaan; dit ga ik niet doen".

Voor de arts was duidelijk dat het leven en lijden van patiënt uitzichtloos was. Hij wilde niet meer en had echt de kracht niet meer om deze strijd weer aan te gaan. Mede door de beoordeling van de psychiater waarmee een psychiatrische beeld uitgesloten was en in goed overleg met patiënt en zijn kinderen werd gekozen om op een waardige manier afscheid te nemen van het leven.

De commissie heeft kennis genomen van de nadere schriftelijke toelichting van de arts. Zeker gezien de ziektegeschiedenis van patiënt en de beschrijving van zijn karakter, heeft de commissie meer begrip gekregen voor het feit dat patiënt geen moed meer had om opnieuw een revalidatietraject in te gaan. De arts heeft duidelijk uitgelegd waarom er voor deze patiënt geen redelijke behandelmogelijkheden meer aanwezig waren.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënt uitzichtloos was en dat hij samen met patiënt tot de conclusie kon komen dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënt zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De geraadpleegde deskundige psychiater, de behandelend neuroloog, de consulent en de arts waren van oordeel dat uit alle verslagen een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk. Patiënt gaf zijn kwaliteit van leven een 0. Hij was ervan overtuigd dat verbetering niet mogelijk zou zijn en hij werd hierin bevestigd door de neuroloog.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënt tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.