Oordeel 2020-87, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 20-01-2021

Bij patiënte was sprake van gevorderde dementie. De arts raadpleegde drie verschillende SCEN-artsen als consulenten. De eerste en de tweede consulent kwamen tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Volgens de derde consulent, tevens psychiater, was wel aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. De arts raadpleegde eveneens een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, die tot de conclusie kwam dat patiënte wilsbekwaam terzake was. De arts heeft het hele proces inzichtelijk beschreven en op heldere gronden besloten een derde consulent te raadplegen. De arts heeft de bij dementie benodigde extra behoedzaamheid betracht.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, werd zes jaar voor het overlijden dementie van het gemengde type vastgesteld. Zij leed tevens aan incontinentie en restverschijnselen van polio.

Het lijden van patiënte bestond uit haar cognitieve achteruitgang waar zij zich voortdurend bewust van was. Patiënte werd daardoor afhankelijk van de zorg van anderen, hetgeen zij verschrikkelijk vond. Zij ervoer een enorm verlies van regie over haar leven. Haar incontinentieklachten vond zij mensonterend. Voorts kreeg zij toenemend moeite met lopen.

Patiënte had eerder met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts wilde om hem moverende redenen geen uitvoering geven aan het verzoek. Daarom meldde patiënte zich aan bij EE. De arts heeft vijfmaal met patiënte over haar verzoek gesproken.

De arts raadpleegde drie verschillende SCEN-artsen als consulenten. De eerste en de tweede consulent kwamen tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Volgens de derde consulent, tevens psychiater, was wel aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. De arts raadpleegde eveneens een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL) en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van dementie van de arts wordt gevraagd met extra behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder de eis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

De commissie stelt vast dat de arts uitgebreid heeft stilgestaan bij de vraag of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. De arts heeft daartoe zelf vijf uitvoerige gesprekken met patiënte gevoerd. De arts heeft in het modelverslag toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Volgens de arts kon patiënte goed beredeneren waarom zij het leven met haar beperkingen niet meer wilde. Patiënte kon motiveren waarom zij euthanasie wilde en zij gaf er blijk van te weten dat deze keuze onomkeerbaar was.

De arts heeft, nadat zij ervan overtuigd was dat aan alle zorgvuldigheidseisen voldaan was, de eerste consulent geraadpleegd. De eerste consulent was van mening dat patiënte haar euthanasieverzoek niet goed kon motiveren en kwam derhalve tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts heeft met de eerste consulent besproken dat zij begreep dat hij naar aanleiding van het gesprek met patiënte tot zijn conclusie was gekomen, maar dat zij het daar niet mee eens was en patiënte wel wilsbekwaam vond ten aanzien van haar verzoek.

Daarop schakelde de arts een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde in ter beoordeling van de wilsbekwaamheid van patiënte. Deze onderzocht patiënte circa twee maanden voor het overlijden. Zij constateerde dat patiënte een helder bewustzijn had, maar dat de concentratie was verminderd. Patiënte liet zien dat zij ziektebesef en -inzicht had. Zij begreep de onomkeerbaarheid van haar verzoek. De onafhankelijk specialist ouderengeneeskundige kwam tot de conclusie dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek, maar plaatste de kanttekening dat gezien de ernst van de cognitieve stoornissen patiënte dit binnenkort wellicht niet meer zou zijn.

Vervolgens raadpleegde de arts de tweede consulent. Deze bezocht patiënte circa zes weken voor het overlijden. De tweede consulent had overleg met de eerste consulent en met de huisarts van patiënte. De tweede consulent vond het verzoek van patiënte niet weloverwogen en twijfelde aan de wilsbekwaamheid van patiënte. Hij kwam tot de conclusie dat niet voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen.

Hierna heeft binnen EE een multidisciplinair overleg (MDO) plaatsgevonden. Daarin werd geconcludeerd dat het verslag van de tweede consulent niet onbevooroordeeld was en te veel gebaseerd was op het verslag van de eerste consulent en het contact met de huisarts. Bovendien was het opvallend dat de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde patiënte in de week voorafgaand aan het bezoek van de tweede consulent nog wél wilsbekwaam vond. Er werd de arts geadviseerd om een derde SCEN-arts te raadplegen, met psychiatrie als specialisme.

Volgens de derde consulent, tevens psychiater, had patiënte een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Zij constateerde namelijk dat patiënte nadrukkelijk en herhaald om euthanasie verzocht. Patiënte kon niet meer goed uitleggen wat het woord euthanasie betekent maar haar reactie hierop liet zien dat ze het woord begreep en dat ze ernaar verlangde. Ondanks de cognitieve stoornissen achtte de onafhankelijk psychiater patiënte volledig wilsbekwaam inzake haar euthanasieverzoek. Ook raadpleegde de arts de casemanager dementie van patiënte. Volgens de casemanager had patiënte een duidelijke wens tot levensbeëindiging, die zij herhaaldelijk kenbaar maakte.

In de EuthanasieCode 2018 op pagina 28 staat dat het consult van een consulent is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te bevorderen. Het helpt de arts na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en te reflecteren op het euthanasieverzoek alvorens deze definitief besluit tot uitvoering daarvan. Met betrekking tot de verhouding tussen de arts en het advies van de consulent is voorts op pagina 30 opgenomen dat de arts, voor hij definitief besluit tot uitvoering over te gaan, kennisneemt van de bevindingen van de consulent en het oordeel van de consulent zwaar laat wegen. Bij een verschil van mening of inzicht tussen de arts en de consulent, kan de arts besluiten het verzoek van de patiënt niettemin te honoreren. Dat besluit zal de arts wel goed moeten kunnen motiveren. Bij een verschil van inzicht tussen de arts en de consulent kan de arts ook een andere consulent benaderen. Het is echter niet de bedoeling dat de arts net zo lang zoekt tot hij een consulent treft die het met hem eens is.

Van dit laatste is hier naar het oordeel van de commissie ook geen sprake. De arts verschilde met de eerste en de tweede consulent van mening over de wilsbekwaamheid van patiënte en heeft op heldere gronden besloten om vervolgens een derde consulent te raadplegen. De commissie is van oordeel dat de arts met de hiervoor beschreven handelswijze uitgebreid heeft gereflecteerd op de vraag of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek. Hiertoe heeft zij een specialist ouderengeneeskunde geraadpleegd, een MDO binnen het EE geconsulteerd en uiteindelijk een derde consulent, tevens psychiater geraadpleegd. Zij hebben ieder met hun specifieke deskundigheid de wilsbekwaamheid van patiënte beoordeeld. De commissie is van oordeel dat de arts met hiervoor beschreven handelswijze grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte.

Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Ondraaglijk en uitzichtloos lijden

De commissie overweegt dat de voornoemde grote behoedzaamheid van de arts in het bijzonder tevens de eis inzake het ondraaglijk lijden van patiënt betreft. De ondraaglijkheid van het lijden is soms moeilijk vast te stellen, omdat de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. De commissie stelt voorop dat dementie niet te genezen is, zodat de uitzichtloosheid van het lijden geen verdere bespreking behoeft.

De commissie constateert dat de eerste en tweede consulent niet overtuigd waren van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. De eerste consulent vond het op basis van het gesprek niet duidelijk geworden hoezeer patiënte onder de situatie leed. Voor de tweede consulent was de ondraaglijkheid van het lijden onvoldoende invoelbaar.

De commissie is echter van oordeel dat in de verslagen van de arts, ondersteund door het verslagen van de derde consulent, tevens psychiater en de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met grote lijdensdruk. Patiënte ervoer een enorm verlies van regie over haar leven. Patiënte, die een zelfstandig leven had geleid en altijd duidelijk had geweten wat zij wilde, kon het niet verdragen dat zij niet meer zelf over dingen kon beslissen. Ook was zij vrijwel nergens meer toe in staat. Zij schaamde zich voor haar incontinentieklachten. Patiënte vond dat zij in een mensonterende situatie terecht was gekomen. Zij voelde dat zij niet meer de vrouw kon zijn die zij altijd was geweest.

Naar het oordeel van de commissie volgt uit het voorgaande dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft immers stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënte voor haar ondraaglijk was en heeft hiervan een duidelijk beeld geschetst in het modelverslag en de overige verslagen. Daarbij heeft de arts gereflecteerd op haar voorgenomen handelen door de verslagen van de eerste en tweede consulent te bespreken met de casemanager dementie van patiënte en het MDO. Deze gesprekken hebben haar gesterkt in haar opvatting dat patiënte ondraaglijk leed. Bovendien werd zij hierin bevestigd door de derde consulent en de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, die vanuit hun specifieke deskundigheid hier naar hebben gekeken

De commissie is gezien het voorgaande dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.