Oordeel 2020-114, zorgvuldig, huisarts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 03-02-2021

Gezien de ernst van de ASS van patiënte en de hieruit voortkomende behoefte aan controle, orde en regelmaat, was zij na de resectie van haar maagcarcinoom niet in staat haar eetpatroon zodanig aan te passen dat ondervoeding voorkomen kon worden. In andere woorden, uithongering leverde haar minder stress op dan aanpassing van gewoonten. Uitvoering door huisarts, die een eerste consulent, een onafhankelijk ouderenpsychiater  én een tweede consulent, tevens psychiater heeft geraadpleegd.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd ruim anderhalf jaar voor het overlijden een maagcarcinoom vastgesteld. Zij werd hiervoor behandeld middels een partiële maagresectie. Bijna drie maanden voor het overlijden werden galstenen geconstateerd. Patiënte zag nadrukkelijk af van de behandeling hiervan. Enkele weken voor het overlijden werd een ernstige autismespectrumstoornis (ASS) vastgesteld bij patiënte.

Het lijden van patiënte bestond uit het niet kunnen omgaan met de aanpassingen in haar routines die de nieuw ontstane beperkingen met zich mee brachten. Door de partiële maagresectie zou patiënte eigenlijk meerdere malen per dag kleine beetjes moeten eten, maar hiertoe was zij niet in staat wegens haar rigide overtuiging dat ze driemaal per dag op gezette tijden moest eten. Patiënte viel steeds meer af, raakte steeds verder beperkt in haar functioneren en raakte steeds meer afhankelijk van de hulp van anderen. Er was sprake van toenemend verlies van kracht en conditie, intense moeheid, pijn in de buik en in de rug, misselijkheid, braken en cachexie. Het feit dat de kanker curatief was behandeld maakte voor patiënte weinig uit, de gevolgen van de operatie en de grondige veranderingen in haar leven ervoer zij als onmogelijk en ondraaglijk. Patiënte wilde niet verder leven en verzocht de arts om euthanasie.

De arts sprak meerdere malen uitgebreid met patiënte en was bereid het verzoek te honoreren. De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als eerste consulent. De eerste consulent bezocht patiënte twee maanden voor het overlijden en bracht een schriftelijk verslag uit van zijn bevindingen. De eerste consulent kon door patiënte niet overtuigd worden van de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van haar lijden. Volgens de eerste consulent leek de doodswens van patiënte meer voort te komen uit een psychiatrische aandoening. Om te beoordelen of dit inderdaad zo was en of er nog een behandeling mogelijk was adviseerde de eerste consulent een beoordeling door een (ouderen)psychiater. Op verzoek van de arts werd patiënte twee weken voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk ouderenpsychiater. Vijf dagen voor het overlijden raadpleegde de arts een onafhankelijke SCEN-arts, tevens psychiater, als tweede consulent.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In het geval dat de lijdensdruk van de patiënt door somatische aandoeningen wordt veroorzaakt, maar de patiënt daarnaast psychische problemen heeft die ook bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk, zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychiatrische problematiek van de patiënt de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen. Een sombere stemming komt overigens, onder de omstandigheden waarin het euthanasieverzoek wordt gedaan, vaker voor en hoeft op zichzelf geen teken van depressie te zijn (zie EuthanasieCode 2018).

De arts moet in een dergelijke casus met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een eerste consulent, een onafhankelijk psychiater en een tweede consulent, tevens psychiater, heeft gevraagd.

Volgens de eerste consulent had patiënte een duidelijke en consistente doodswens en hij was ervan overtuigd dat patiënte haar euthanasieverzoek bij volle verstand en uit vrije wil deed. Naar zijn oordeel was er bij patiënte sprake van een depressieve stoornis en kwam haar doodswens mogelijk voort uit een psychiatrische aandoening. Om te beoordelen of dit inderdaad zo was adviseerde de eerste consulent een beoordeling door een psychiater.

De onafhankelijk psychiater kwam tot de volgende conclusies. Bij patiënte was sprake van een ernstige ASS, mogelijk naast een beneden gemiddelde intelligentie. Differentiaal diagnostisch kon een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis overwogen worden, maar behandeltechnisch maakte dit geen verschil. Er was geen sprake van een psychiatrisch toestandsbeeld in het kader van een angst- of depressieve stoornis. Patiënte uitte sinds enkele maanden een euthanasiewens. Deze wens was vrijwillig en niet onder invloed van derden tot stand gekomen. Wat betreft de mate van weloverwogenheid kon de onafhankelijk psychiater zich voorstellen dat hierover discussie zou kunnen ontstaan gezien de (beperkte) verbale vaardigheden van patiënte. Echter, hoe simpel haar verwoordingen in deze ook waren, ze waren passend in hoe zij in het leven stond en hoe zij emotionele zaken waardeerde en benoemde. Volgens de psychiater was patiënte volledig wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasiewens. Ze besefte ten volle dat de dood onomkeerbaar is, dat dat een verlies voor haar naasten zou zijn en dat haar leven hiermee eindig was. Emotionele reflectie op deze beslissing kon patiënte gezien haar ASS niet geven en kon derhalve niet van haar verlangd worden.

Patiënte had sinds de partiële maagresectie een consistente doodswens. Haar rigiditeit had het haar onmogelijk gemaakt om zich te voegen naar een nieuwe werkelijkheid (eten op andere tijdstippen), om met aanpassingen in haar routines door de nieuw ontstane beperkingen om te gaan. Haar doodswens was duurzaam verankerd in haar denken. Sinds het ontstaan van deze wens, was deze enkel sterker geworden en was bij patiënte nooit enig moment van twijfel opgekomen. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Ook de tweede consulent, tevens psychiater, was van oordeel dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Volgens de tweede consulent was patiënte goed op de hoogte van haar ziekte en van het feit dat zij door haar gedrag en manier van leven totaal vast was komen te zitten in haar dagelijkse leven zonder zicht op een verbetering of aanpassing. Zij had bewust, weloverwogen en vrijwillig voor euthanasie gekozen, en niet onder druk van anderen.

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een eerste consulent, een onafhankelijk psychiater en een tweede consulent, tevens psychiater, heeft gevraagd.

Voor de eerste consulent was het niet mogelijk om de uitzichtloosheid van het lijden te beoordelen. De doodswens van patiënte leek hem meer voort te komen uit een psychiatrische aandoening. Om te beoordelen of dit inderdaad zo was en of er nog een behandeling mogelijk was adviseerde de eerste consulent een beoordeling door een psychiater.

Ten aanzien van de uitzichtloosheid van het lijden van patiënte kwam de onafhankelijk psychiater tot de volgende conclusies. Feitelijk is een ASS goed te begeleiden, maar niet te behandelen. Bij patiënte was de kans op enige verbetering in functioneren echter niet reëel. Ten eerste leek zij haar problematiek onvoldoende te kunnen overzien en was reflectie op het eigen handelen minimaal. Ten tweede was levenslang aan haar sterke structuurbehoefte tegemoetgekomen. Dat betekende dat het afwijken hiervan, hoe minimaal ook, gepaard zou gaan met een hoog stressniveau wat patiënte niet aan zou kunnen. Volgens de psychiater zou het een overweging kunnen zijn om patiënte gedwongen te laten opnemen in een verpleeghuis en gedwongen voeding toe te dienen. Formeel is dit mogelijk. Echter, dwangvoeding is zeer complex en zeer stresserend voor betrokkenen. Dit zou derhalve enkel de lijdensdruk van patiënte verhogen en haar lijden verlengen. De psychiater kwam tot de conclusie dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was.

De tweede consulent, tevens psychiater, meende eveneens dat patiënte uitzichtloos leed en dat een redelijke andere oplossing ontbrak. Volgens de tweede consulent zouden de klachten en het lijden van patiënte op korte termijn verder toenemen bij de afwezigheid van een duurzame interventie of behandeling. Het lijden van patiënte was niet behandelbaar, er waren voor patiënte een situatie en een impasse ontstaan die niet te doorbreken waren.

De commissie is van oordeel dat ook de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er geen redelijke andere oplossing was. Het onvermogen van patiënte om een omgang te vinden met haar nieuwe beperkingen kwam voort uit haar ASS welke niet behandelbaar was.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk psychiater en de tweede consulent, tevens psychiater, een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk.

De eerste consulent kon door patiënte niet overtuigd worden dat er sprake was van ondraaglijk lijden. Haar doodswens leek hem meer voort te komen uit een psychiatrische aandoening. Hij adviseerde een beoordeling door een psychiater.

De onafhankelijk psychiater kwam met betrekking tot de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte tot de volgende conclusies. Gezien de ernst van de ASS van patiënte en de hieruit voortkomende behoefte aan controle, orde en regelmaat, was de huidige situatie van patiënte ondraaglijk voor haar. Feitelijk was zij niet in staat haar eetpatroon zodanig aan te passen dat ondervoeding voorkomen kon worden. In andere woorden, uithongering leverde haar minder stress op dan aanpassing van gewoonten. Naar het oordeel van de onafhankelijk psychiater leed patiënte ondraaglijk en zou het niet inwilligen van haar euthanasieverzoek een menswaardig einde in de weg staan.

De tweede consulent, tevens psychiater, ondersteunde de conclusies van de onafhankelijk psychiater ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden. Patiënte kon zich de nieuwe werkelijkheid en structuur ten gevolge van het maagcarcinoom niet eigen maken - bijvoorbeeld anders eten en op andere tijden - waardoor ze veel was afgevallen en cachectisch was geraakt. Patiënte was intens moe en verzwakt en had weinig kracht meer. De verwachting was dat dit alleen nog maar verder zou verslechteren. Patiënte leverde per week kracht en fysieke conditie in. Ze had pijn in haar buik en in haar rug, ze was misselijk en braakte af en toe. Ze sliep slecht door de pijn. Haar functioneren was nog maar zeer beperkt en ze raakte steeds meer afhankelijk van de hulp van anderen. Het feit dat de kanker curatief was behandeld maakte voor patiënte weinig uit, de gevolgen van de operatie en de grondige veranderingen in haar leven ervoer zij als onmogelijk en ondraaglijk.

De commissie constateert dat ook de arts zelf in het dossier op duidelijk wijze heeft toegelicht waarom hij overtuigd was van de ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. De arts had patiënte leren kennen als iemand wiens levensinvulling bestond uit het doen van die dingen die nodig waren, volgens een vaste routine. De door het maagcarcinoom ontstane beperkingen en de algehele achteruitgang van patiënte maakten het voor haar onmogelijk om deze levensinvulling vast te houden. De leegheid die hierdoor haar dagen kenmerkte, met gebrek aan uitzicht op verbetering, vormde een ondraaglijk lijden voor patiënte. Alle pogingen om patiënte te steunen in haar aanpassingsproces waren voor haar een kwelling.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.