Oordeel 2022-071, zorgvuldig, arts, aandoening van het zenuwstelsel, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 29-09-2022

In deze melding was sprake van een patiënte, tussen de 60 en 70 jaar, met vasculair Parkinsonisme. De eerste consulent trok deze diagnose in twijfel en daarmee de medische grondslag van het lijden. Hierop zocht de arts opnieuw contact met de behandelend neuroloog van patiënte en raadpleegde de arts daarnaast een onafhankelijk neuroloog. Beiden waren van mening dat de diagnose vasculair Parkinsonisme juist gesteld was en dat er voor patiënte geen redelijke behandelopties meer bestonden. Hierop raadpleegde de arts de tweede consulent, die in zijn SCEN-verslag tot de conclusie kwam dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De commissie is van oordeel dat de arts goed heeft gereflecteerd op zijn voorgenomen handelen na het verslag van de eerste consulent. Hij heeft zich immers nog laten spiegelen door zowel de behandelend neuroloog als een onafhankelijk neuroloog.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen 60-70 jaar, was sinds 9 jaar voor het overlijden sprake van een hypokinetisch-rigide syndroom. Door een neuroloog werd bij patiënte de diagnose vasculair Parkinsonisme gesteld. Ook had patiënte een voorgeschiedenis met depressies. Haar psychiatrische toestand was ten tijde van het euthanasietraject echter stabiel, dit werd ook door een onafhankelijk psychiater geconcludeerd.

Het lijden van patiënte bestond uit de toenemende afhankelijkheid en beperkingen in mobiliteit. Patiënte kon nauwelijks nog lopen, zij kon slechts enkele stappen binnenshuis maken met een rollator. Patiënte had continu pijn en was lichamelijk volledig uitgeput, zelfs de rustmomenten in de middag zorgden niet meer voor verbetering van haar situatie. Daarbij ging ook de spraak van patiënte sterk achteruit. Zij had de afgelopen maanden steeds haar grenzen verlegd, maar nu was zij op. Patiënte leed daarbij aan het vooruitzicht dat haar situatie alleen nog maar verder zou verslechteren.

De eigen huisarts van patiënte voert geen euthanasie uit, daarom wendde patiënte zich ruim een jaar voor het overlijden tot EE. Er vonden vijf uitgebreide gesprekken plaats tussen de arts en patiënte.

In deze casus heeft de arts twee consulenten en een onafhankelijk deskundige geraadpleegd. De eerste consulent bezocht patiënte ruim een jaar voor het overlijden en kwam tot de conclusie dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De arts besloot daarop een onafhankelijk deskundige te raadplegen. Deze onderzocht patiënte ongeveer twee maanden voor het overlijden. Ongeveer een maand voor het overlijden raadpleegde de arts de tweede consulent.  

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding was sprake van een patiënte met vasculair Parkinsonisme. De eerste consulent  trok deze diagnose in twijfel en daarmee de medische grondslag van het lijden. Hij was van mening dat niet was voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden, de voorlichting aan de patiënt en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De commissie zal nader overwegen over de uitzichtloosheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, Wtl) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing

De arts moet de overtuiging hebben gehad dat het lijden van patiënte uitzichtloos was. Daarbij moet de arts tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor patiënte geen redelijke andere oplossing meer te bedenken was. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan EuthanasieCode 2022, p. 28-29). 

Het lijden wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen – anders dan door euthanasie – zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt (EuthanasieCode 2022, p. 26).

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Allereerst constateert de commissie dat de arts ervan overtuigd was dat er sprake was van uitzichtloos lijden en dat redelijke andere oplossingen ontbraken. Voor de vorm van Parkinsonisme van patiënte waren immers geen behandelopties meer. Medicamenteuze opties (waaronder Levo-carbidopa) had zij aangegrepen, maar hadden niet tot enige verbetering geleid. Met patiënte werd de mogelijkheid tot opname in een verpleeghuis besproken. Patiënte weigerde dit echter, een opname was voor haar geen optie. 

Tevens stelt de commissie het volgende vast. De eerste consulent kwam tot de conclusie dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen inzake het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing. De eerste consulent had alle medische informatie van patiënte vanaf dertig jaar voor het overlijden opgevraagd. Gebaseerd op deze medische gegevens kwam de eerste consulent tot de conclusie dat de diagnose vasculair Parkinsonisme, die negen jaar voor het overlijden bij patiënte was gesteld, mogelijk onjuist was. Hij gaf daarom ruim een jaar voor het overlijden een negatief SCEN-advies af. Het kritisch herzien van de vele medicatie van patiënte zou een mogelijk alternatief voor behandeling kunnen zijn, aldus deze consulent.   

Zowel de arts als patiënte konden zich niet in bovenstaande bevindingen vinden. De arts is op basis van de conclusie van de eerste consulent een verder onderzoek gestart.

De arts zocht ongeveer negen maanden voor het overlijden opnieuw contact met de behandelend neuroloog van patiënte. De diagnose van vasculair Parkinsonisme was destijds volgens de neuroloog lege artis gesteld.

Deze diagnostiek was gebaseerd op basis van kliniek en MRI. De neuroloog gaf aan nog steeds achter deze diagnose te staan. Daarnaast is de arts ook te rade gegaan bij een onafhankelijk deskundige, werkzaam bij het Parkinson Expertisecentrum te Nijmegen. Deze concludeerde na onderzoek dat het beeld van patiënte paste bij de ziekte van Parkinsonisme. De medicatie die patiënte kreeg had geen effect gehad op haar toestand en volgens deze neuroloog waren er geen andere behandelopties meer mogelijk. Door bovenstaande en door de gesprekken die de arts met patiënte voerde, kwam de arts opnieuw tot de overtuiging dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er voor haar geen redelijke oplossingen meer bestonden.

De arts achtte op grond van het bovenstaande het verslag van de eerste consulent als onvoldoende. Hij raadpleegde een tweede consulent, die patiënt ongeveer een maand voor het overlijden bezocht. Deze kwam ook tot de conclusie dat patiënte uitzichtloos leed en dat er voor haar geen redelijke behandelopties meer waren. Zij was volledig afhankelijk van anderen, had veel pijn en was de gehele dag moe. Een opname in het verpleeghuis was de enige optie die de tweede consulent nog mogelijk achtte, dit werd door patiënte echter resoluut van de hand gewezen.

De commissie is van oordeel dat de arts het verslag van de eerste consulent, na gedegen onderzoek, terecht heeft gepasseerd en daarom tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte wel degelijk uitzichtloos was er dat er geen redelijke alternatieven meer bestonden. De arts heeft goed gereflecteerd op zijn voorgenomen handelen na het verslag van de eerste consulent. Hij heeft zich immers nog laten spiegelen door zowel de behandelend neuroloog als een onafhankelijk deskundige. Beiden waren van mening dat de diagnose vasculair Parkinsonisme juist gesteld was en dat er voor patiënte geen redelijke behandelopties meer bestonden. Zwaarwegend vond de commissie daarbij dat beide specialisten ook de specifieke deskundigheid hadden op dit gebied. Ook weegt de commissie mee dat de tweede consulent de arts in zijn bevindingen steunde.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos lijden en dat de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing meer was. Nu de commissie van oordeel is dat de arts op terechte wijze voorbijgegaan is aan het verslag van de eerste consulent, ziet de commissie geen verdere aanleidingen om de rest van de zorgvuldigheidseisen te bespreken. Dit mede gezien de arts en de tweede consulent geen twijfels hadden over de overige zorgvuldigheidseisen.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.