Oordeel 2020-51, zorgvuldig, huisarts, kanker, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 26-08-2020

Patiënt verkeerde voor het bezoek van de consulent in een door medicatie veroorzaakte toestand van verlaagd bewustzijn, omdat hij ernstig leed als gevolg van pijnlijke insulten. Patiënt had tevoren een vrijwillig en weloverwogen verzoek geuit ten overstaan van de arts. Ook had hij een euthanasieverklaring ondertekend. De consulent zag een man die zijn verzoek niet meer kon uiten maar nog wel tekenen van ondraaglijk lijden vertoonde. De consulent baseerde zijn overweging dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek had geuit op informatie van de arts, naasten en op de wilsverklaring van patiënt.

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man van 60-70 jaar, werd een jaar voor het overlijden een primair centraal zenuwstelsel lymfoom met doorgroei in het oog gediagnostiseerd. Ondanks tweedelijns chemokuren was er sprake van tumorprogressie. Patiënt had steeds last van insulten die pijnlijk waren. Vier dagen voor de levensbeëindiging had patiënt de arts concreet om euthanasie verzocht. Tijdens dit gesprek reageerde patiënt helder en adequaat op de vragen van de arts.

Uiteindelijk was de pijn als gevolg van de insulten zeer heftig en raakte hij regelmatig in een status epilepticus. Hij kreeg uiteindelijk hoge doses midalozam, Nozinan en morfine waardoor hij in een toestand van verlaagd bewustzijn kwam te verkeren. Ondanks de ingezette therapie had patiënt nog steeds trekkingen en hoofdpijn en was hij wisselend bij bewustzijn.

Een collega van de arts, die patiënt ook goed kende, raadpleegde een consulent. De consulent bezocht patiënt een dag voor de levensbeëindiging. Tevoren sprak de consulent ook nog met de arts.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneeraij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus was sprake van een patiënt die ten tijde van de uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. In een dergelijk geval zijn met name de volgende zorgvuldigheidseisen van belang:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL)
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek en uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Overwegingen
Het is voor de commissie vast komen te staan dat patiënt als gevolg van het toedienen van medicatie in verband met epileptische insulten en pijn ten tijde van de uitvoering in een (mogelijk) reversibele toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde. Voordat patiënt in deze toestand van verlaagd bewustzijn geraakte,

• had patiënt de arts op ondubbelzinnige wijze om euthanasie verzocht,
• was de arts overtuigd geraakt van de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van patiënt,
• was de arts voornemens het verzoek van patiënt in te willigen.

Wat betreft de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek overweegt de commissie dat patiënt zeven maanden voor de levensbeëindiging voor de eerste maal zijn wens ten overstaan van de neuroloog, echtgenote en kinderen ter sprake heeft gebracht. Daarna heeft hij zijn verzoek meerdere malen herhaald. Steeds gaf hij aan dat hij helder van geest wilde blijven.

Vier dagen voor de levensbeëindiging uitte hij een concreet verzoek. Toen hij wist dat hij als gevolg van de midazolam niet meer helder zou zijn, werd zijn euthanasiewens actueel. Het ondertekenen van zijn euthanasieverklaring werd door zijn echtgenote gefilmd. Volgens de arts uitte patiënt zijn verzoek wilsbekwaam en weloverwogen.

De consulent zag patiënt op een moment dat hij al in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde en kon niet meer met patiënt spreken. De consulent baseerde zijn overweging dat patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek had geuit op informatie van de arts, naasten en op de wilsverklaringen video opname van patiënt.

De commissie constateert dat een staat van verlaagd bewustzijn geen invloed heeft op de uitzichtloosheid van het lijden. De uitzichtloosheid van het lijden behoeft daarom geen nadere motivering.

Wat de ondraaglijkheid van het lijden betreft overweegt de commissie dat het lijden voor de arts invoelbaar ondraaglijk was omdat patiënt duidelijk te kennen had gegeven tot het laatst helder te willen blijven. Hiervan was geen sprake meer. Ondanks het feit dat patiënt in een toestand van verlaagd bewustzijn verkeerde, maakte patiënt regelmatig bewegingen met zijn hand waaruit viel op te maken dat hij nog steeds pijn had rond het oog. De consulent zag ook dat patiënt nog tekenen van ondraaglijk lijden vertoonde, ondanks de toediening van de hoge dosis analgetica.

De commissie is van oordeel dat een mogelijk reversibele toestand van verlaagd bewustzijn niet behoeft te worden opgeheven om de patiënt zijn verzoek om euthanasie nogmaals te laten bevestigen tegenover de arts en om de patiënt de ondraaglijkheid van zijn lijden nogmaals te laten ervaren en te laten bevestigen tegenover de arts en/of de consulent. Dat zou naar het oordeel van de commissie inhumaan zijn (EuthanasieCode 2018, pagina 48).

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.