Oordeel 2020-91, zorgvuldig, psychiater, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing
Extra aandacht voor het verzoek wegens psychiatrische problematiek en beschermde woonvorm, onafhankelijke psychiater geraadpleegd.
Patiënte leed aan onder andere een erfelijke progressieve spierziekte. Daarnaast was er sprake van een psychiatrisch toestandsbeeld dat optimaal behandeld werd. Patiënte woonde in een beschermde omgeving op basis van verlengde TBS. Door die louter op medische gronden gebaseerde verlenging was een woonsituatie met adequate verzorging voor haar gewaarborgd. Uit het dossier bleek heel helder dat de TBS geen invloed had op de doodswens.
Introductie van de casus
Bij patiënte, een vrouw van 50-60 jaar, was sprake van de erfelijke, progressieve spierziekte, FSHD. Elf jaar voor het overlijden werd de diagnose gesteld maar zij had sinds haar puberteit klachten zoals pijn en krachtsverlies. Er is slechts palliatieve therapie voor deze aandoening mogelijk. Zij werd behandeld met maximale pijnmedicatie. Zij was aangewezen op een rolstoel.
Patiënte had naast de spierziekte, onder andere COPD en hartklachten. Zij gebruikte voor de COPD inhalatiemedicatie. Ook werd een diureticum ingezet om oedeemvorming en benauwdheid te verminderen. Tevens was patiënte bekend met PTSS en een borderline-persoonlijkheidsstoornis als gevolg van een traumatiserende jeugd. Zij werd decennialang klinisch en ambulant, met medicatie en psychotherapie, psychiatrisch behandeld. Over het algemeen kon zij wel met haar psychische klachten leven indien zij maar goed begeleid werd.
Tijdens een periode waarin er minder goede begeleiding aanwezig was, had zij uit wanhoop brand gesticht. De rechter legde hiervoor een maatregel op: ter beschikking stelling (TBS) met voorwaarden. Patiënte woonde in een beschermde omgeving op basis van verlengde TBS. Door die louter op medische gronden gebaseerde verlenging was een woonsituatie met adequate verzorging voor haar gewaarborgd.
Haar lichamelijke situatie werd steeds slechter. Zij leed onder pijn, haar immobiliteit en dreigende algehele afhankelijkheid. Zij had hoestaanvallen en was benauwd. Er was sprake van oedeemvorming in benen en armen. Zij was incontinent. Het vooruitzicht dat haar toestand alleen maar zou verslechteren, veroorzaakte een voor haar ondraaglijk lijden.
Patiënte vroeg om euthanasie op basis van haar lichamelijke lijden.
Haar huisarts vond de casus te ingewikkeld. Patiënte wendde zich ruim een half jaar voor het overlijden tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts van EE sprak patiënte twee maanden voor het overlijden voor het eerst. Patiënte vroeg meteen om daadwerkelijke euthanasie. De arts voerde in totaal vier uitgebreide gesprekken met patiënte. De arts raadpleegde omstreeks een maand voor het overlijden een onafhankelijke psychiater. Omstreeks drie weken voor het overlijden raadpleegde de arts als consulent een onafhankelijke SCEN-arts.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In het geval dat de lijdensdruk van de patiënt vooral door somatische aandoeningen wordt veroorzaakt, maar de patiënt daarnaast psychische problemen heeft die misschien ook bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk, zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychiatrische problematiek van de patiënt de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen. (zie EuthanasieCode 2018)
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoeningen. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen.
In casu was sprake van een patiënte die op basis van haar spierziekte ondraaglijk leed en om euthanasie verzocht. Patiënte was echter ook gediagnosticeerd met PTSS en een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Tevens woonde zij op basis van TBS in een beschermde woonvorm. Dit vraagt om extra behoedzaamheid bij het beoordelen van het verzoek.
De commissie stelt vast dat de arts daarom de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. Deze psychiater bezocht patiënte tweemaal. Hij schreef het volgende. Patiënte was langdurig psychiatrisch zeer uitgebreid behandeld. De psychische problemen bevonden zich in een redelijk stabiele fase. In het gesprek toonde patiënte zich helder en kon haar klachten goed op een rijtje zetten. Het verzoek werd slechts zijdelings beïnvloed door de psychiatrische stoornis, bijvoorbeeld doordat patiënte zeer sterk hechtte aan haar zelfstandigheid en niet aangeraakt of anderszins verzorgd wilde worden. Intensivering van de huidige behandeling achtte de onafhankelijke psychiater niet opportuun. Hij vond patiënte consistent in haar wens. Zij had er grondig over nagedacht en alle voor- en nadelen tegen elkaar afgewogen. De onafhankelijke psychiater beoordeelde patiënte als volledig wilsbekwaam.
De door de arts geraadpleegde consulent vond het verzoek van patiënte plausibel en weldoordacht. De laatste maanden was de toestand van patiënte steeds verder achteruitgegaan en dit had haar doen besluiten om haar doodswens te uiten. De consulent was van mening dat het om een vrijwillig en weloverwogen verzoek ging.
Tevens is de commissie van oordeel dat de arts, zelf psychiater, in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was onder andere gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Patiënte vroeg om euthanasie op basis van haar erfelijke spierziekte. Het lichamelijk lijden van patiënte en de ziekte die zij had, waren evident.
Extra bijzonderheid in deze casus, naast haar psychiatrische achtergrond, was dat patiënte TBS met voorwaarden had en derhalve vond de arts het van belang zorgvuldig te onderzoeken of de reden van TBS invloed zou kunnen hebben op het euthanasieverzoek. Uit de stukken verstrekt door reclassering en ook uitgelegd door patiënte, bleek dat de enige reden dat patiënte nog TBS met voorwaarden had, was omdat haar behandelaar het belangrijk vond dat ze zou kunnen wonen op een plek waar als ze lichamelijk verder achteruit zou gaan, ook zorg zou kunnen ontvangen. Ze had in de TBS-kliniek en in het traject erna zich netjes gehouden aan alles wat aan haar gevraagd werd. Zij werd voor haar psychiatrische diagnoses ondersteund met medicatie en begeleiding. De arts was ervan overtuigd dat er sprake was van een euthanasieverzoek op basis van somatische klachten/lijden.
De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Zij vond patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. De arts werd in haar overtuiging gesteund door de door haar geraadpleegde onafhankelijke artsen.
Bij de commissie riep de TBS met voorwaarden ook de vraag op, of de TBS zélf ook invloed heeft gehad op de doodswens van patiënte. Uit het dossier blijkt heel helder dat dit niet het geval was: patiënte gedijde zeer goed in de beschermde woonvorm en haar verzoek kwam voort uit lichamelijke achteruitgang.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.
Overige Zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.