Oordeel 2022-035, zorgvuldig, huisarts, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek.

Publicatie | 14-04-2022

In casu sprak patiënte geen Nederlands of Engels en tolkte een naaste van patiënte. De commissie was van oordeel dat de arts in deze specifieke situatie, ondanks de taalbarrière, tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Daarbij benoemt de commissie wel dat het meerwaarde kan hebben om eenmalig een professionele tolk in te schakelen. Temeer nu het tolken door kinderen dan wel door andere naasten lastig kan zijn omdat er door bepaalde gevoeligheden mogelijk niet vrijuit gesproken kan worden, of mogelijk sprake is van interpretatie bij de vertolking.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van tussen de 70-80 jaar, werd veertien maanden voor het overlijden een glioblastoom vastgesteld. Patiënte onderging vervolgens een operatieve ingreep gevolg door verdere behandeling in de vorm van bestraling en chemotherapie. Desondanks werd een half jaar voor het overlijden progressie van het glioblastoom geconstateerd. Genezing was niet meer mogelijk.

Patiënte was ten gevolge van de glioblastoom haar gezichtsveld aan de linkerzijde verloren. Ook was sprake van functie- en krachtsverlies in de linker lichaamshelft. Zij kon haar linkerarm nauwelijks nog bewegen, niet meer zelfstandig staan of lopen en had een naar links afhangende mond. Door deze fysieke achteruitgang was patiënte volledig zorgafhankelijk geworden. Zij kon zelfstandig niets meer ondernemen. Patiënte leed onder de voortschrijdende fysieke aftakeling, het daarmee gepaard gaande verlies van autonomie en reële vooruitzicht op verdergaande verslechtering. Zij ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Patiënte verbleef sinds ongeveer een jaar in Nederland. Zij verzocht de arts twee maanden voor het overlijden om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.

De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent, die patiënte tweeënhalve week voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

De commissie heeft expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Deze zorgvuldigheidseis houdt in dat de arts de overtuiging moet hebben gehad dat de patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie heeft gedaan. Aan de vrijwilligheid zitten twee aspecten. Ten eerste moet het verzoek zijn gedaan zonder onaanvaardbare invloed van anderen (externe vrijwilligheid). Ten tweede moet de patiënt wilsbekwaam zijn ten aanzien van zijn verzoek (interne vrijwilligheid). Een wilsbekwame patiënt is in staat op begrijpelijke wijze te communiceren over zijn euthanasieverzoek. Hij kan de relevante (medische) informatie begrijpen. Patiënt heeft ziekte-inzicht: hij kan zijn situatie en de gevolgen van euthanasie en van eventuele behandelingsalternatieven overzien. Patiënt is in staat duidelijk te maken waarom hij euthanasie wil (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 20).

Het was de commissie uit het modelverslag gebleken dat patiënte geen Nederlands of Engels sprak en de dochter gedurende het hele traject als tolk fungeerde. Daarin zag de commissie aanleiding om de arts om een nadere schriftelijke toelichting te verzoeken. Samengevat werd de arts verzocht nader toe te lichten:
- hoe de communicatie tijdens de gesprekken met patiënte precies was verlopen;
- hoe hij, gelet op de taalbarrière tot de overtuiging was gekomen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was en;
- of hij op enig moment heeft overwogen een professionele tolk in te schakelen.
Tevens werd de arts verzocht om het patiëntenjournaal toe te sturen voor een completer overzicht.

De arts verklaarde schriftelijk dat de volwassen dochter van patiënte goed Nederlands sprak en hij haar kent als een reële vrouw. De letterlijke communicatie verliep weliswaar via haar, maar er was daarnaast ook communicatie met patiënte in gebaar, bijvoorbeeld over pijn en krachtsverlies. Bij sommige visites was de dochter van patiënte niet aanwezig en kon patiënte in gebaar duidelijk maken dat zij zo niet verder wilde leven. Juist omdat zij dit verzoek niet in de Nederlandse taal kon uiten was zij heel resoluut in haar gebaar. Daarnaast was ook de huisarts-in-opleiding (AIOS) samen met de arts, maar ook alleen, bij patiënte geweest en ook bij hem bestond geen twijfel over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek. Patiënte had voorts haar euthanasiewens geuit bij de behandelend neuroloog en de consulent, ook met de dochter als tolk, die dit ook zonder reserve aan de arts hadden bevestigd.

Een week voor de geplande uitvoeringsdatum zou er nog familie overkomen. De arts heeft deze familieleden ook gezien en ook tijdens dit bezoek was er bij de familie geen signaal dat patiënte niet zelf tot het verzoek zou zijn gekomen. De arts voerde verder nog aan dat patiënte lid was van een bepaald kerkgenootschap waarbij zij nog om toestemming dan wel geen bezwaar had verzocht bij de priester. Zij had deze toestemming ook gekregen. Op de dag van de uitvoering was patiënte in stemmig zwart gekleed, lag rustig op bed en er klonk muziek van een dienst van haar kerk. Haar dochter lag naast haar op bed. Toen de arts via de dochter vroeg of zij ermee instemde dat hij haar leven ging beëindigen, knikte zij.

Tot slot verklaarde de arts dat hij recentelijk met de schoonzoon van patiënte had gesproken die de moedertaal van patiënte goed kon verstaan. Hij bevestigde dat hij patiënte meerdere malen haar euthanasiewens had horen uitspreken. Hoewel dit informatie achteraf is, constateerde de arts dat het zijn eerdere bevindingen ondersteunde.

Op basis van de stukken en schriftelijke toelichting van de arts oordeelt de commissie dat de arts in deze specifieke situatie tot de overtuiging kon komen dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Doorslaggevend daarbij is dat uit de gehele presentatie van patiënte nooit is gebleken dat zij niet uit zichzelf dit euthanasieverzoek heeft gedaan. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat patiënte ook buiten de aanwezigheid van haar dochter haar verzoek door middel van gebaren duidelijk kon maken. Niet alleen aan de arts, maar ook aan consulent, de AIOS en de behandelaren. Tevens bleek uit haar gedragingen dat zij wist wat de consequenties van haar verzoek waren. Zij vroeg toestemming voor een zelfgekozen dood bij haar kerk en op de dag van de uitvoering was zij rustig en wees de hele beschreven sfeer erop dat zij wist wat er te gebeuren stond. Daarbij betrekt de commissie eveneens dat uit het patiëntenjournaal volgt dat er al eerder die dag een naaldje bij patiënte was geplaatst en dat de arts de betreffende spuiten had klaargelegd en uitleg gegeven voordat hij haar voor de laatste keer vroeg of dit was wat ze wilde. Gedurende deze handelingen heeft patiënte geen enkele mondelinge of lichamelijke uiting gedaan waaruit afgeleid kon worden dat zij niet achter haar verzoek stond. Tot slot overweegt de commissie dat uit de gang van zaken en de gedragingen van patiënte evenmin volgt dat de dochter van patiënte onaanvaardbare invloed op patiënte zou hebben uitgeoefend.

Wel leest de commissie in de reactie van de arts dat hij nooit heeft overwogen om een professionele tolk in te schakelen. Hoewel de commissie daar in deze casus in kan meegaan wil zij de arts nog wel wijzen op het volgende. Zoals hiervoor reeds overwogen moet de arts de overtuiging hebben gekregen dat de patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie heeft gedaan. In alle gevallen moet daarbij duidelijk zijn dat het verzoek door de patiënt zelf is geuit. In het geval er sprake is van een taalbarrière, zoals in deze casus, dan dient de arts expliciet stil te staan bij dit aspect. Daarbij kan het meerwaarde hebben om eenmalig een professionele tolk in te schakelen. Temeer nu het tolken door kinderen dan wel door andere naasten lastig kan zijn omdat er door bepaalde gevoeligheden mogelijk niet vrijuit gesproken kan worden, of mogelijk sprake is van interpretatie bij de vertolking. Met weinig extra moeite voor de arts wordt afdoende zekerheid gekregen over de eigen wensen van de patiënt.

Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.