Oordeel 2021-68, zorgvuldig, huisarts, kanker, medisch zorgvuldige uitvoering.

Publicatie | 18-08-2021

Dit betreft een bijzondere, gecompliceerd verlopen uitvoering. De arts heeft drie volledige sets euthanatica moeten toedienen aan de patiënt voordat deze overleed.
 

Introductie van de casus

Bij patiënt, een man tussen de 60-70 jaar, werd ongeveer twee maanden voor het overlijden een inoperabel pancreaskopcarcinoom vastgesteld. Curatieve behandeling was niet meer mogelijk. In overleg met zijn behandelend specialisten wees patiënt palliatieve chemotherapie van de hand. Ondanks een stent, die in verband met galwegobstructie was geplaatst, kreeg patiënt koorts en braakte hij gal. Na opname in het ziekenhuis werden een ileus, metastasen in het peritoneum en ascites aangetroffen. Mogelijk had patiënt ook aspiratiepneumonie of longembolie. Na zuurstoftherapie werd hij, een week voor het overlijden, naar huis ontslagen met een maaghevel en 24-uurszorg.

Patiënt leed onder het zeer snel toenemende beloop van zijn aandoening, forse uitputting, ernstige vermoeidheid en cachexie. Hij leed onder volledige bedlegerigheid, pijn en een opgezette buik.

Patiënt had sinds de diagnose met de arts over euthanasie gesproken. Vier dagen voor het overlijden had hij de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Hij had zijn verzoek nadien herhaald.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts die patiënt vier dagen voor de levensbeëindiging bezocht. De uitvoering van de levensbeëindiging op verzoek verliep gecompliceerd. Patiënt overleed niet na de eerste en de tweede maal toedienen van de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. Pas na een derde intraveneuze toediening van 2000 mg thiopenthal en 150 mg rocuronium overleed patiënt.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus verliep de uitvoering gecompliceerd. Om die reden zal de commissie nader overwegen met betrekking tot de zorgvuldigheidseis inzake een medisch zorgvuldige uitvoering (artikel 2, eerste lid onder f, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Medische uitvoering

Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteert de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012 (hierna: de Richtlijn) als leidraad (EuthanasieCode 2018 pagina 33).

Het was de commissie naar aanleiding van het modelverslag van de arts onvoldoende duidelijk geworden hoe de uitvoering precies was verlopen. De arts is hierop telefonisch gevraagd om een nadere toelichting.

De arts verklaarde in het telefoongesprek het volgende.

Hij heeft de euthanasie zelf uitgevoerd in aanwezigheid van zijn praktijkgenoot die -zoals gebruikelijk- erbij was voor morele steun.

Toediening van de premedicatie (midazolam) via een infuus in de rechterarm van patiënt verliep goed en had effect. Daarop diende de arts patiënt om 10:30 uur 2000 mg thiopental toe. Ook deze toediening verliep soepel. De diepte van het coma testte de arts via het geven van een pijnprikkel. Na vaststelling dat patiënt in een medicamenteus geïnduceerd coma verkeerde, diende de arts hem om 10:40 uur 150 mg rocuronium toe. Ondanks het feit dat dit probleemloos verliep, overleed patiënt niet.

Omdat hij nooit eerder een noodset nodig had gehad, had de arts geen noodset bij zich. Hij realiseert zich dat deze handelwijze niet conform de Richtlijn is. Na het uitblijven van het overlijden van patiënt na toediening de eerste set euthanatica, overlegde de arts telefonisch met de apotheker. Deze maakte hierop een tweede set euthanatica klaar, die door de praktijkgenoot van de arts bij de apotheker is opgehaald. De arts bleef bij patiënt.

Omdat patiënt enigszins onrustig werd, diende de arts hem midazolam toe om hem in slaap te houden. Deze toediening had resultaat.

Om 12:20 uur diende de arts patiënt, ditmaal via een infuus in de linkerarm van patiënt, opnieuw 2000 mg thiopental toe. Na vaststelling van een voldoende diep coma, door het geven van een pijnprikkel, spoot de arts om 12:30 uur 150 mg rocuronium. Ondanks het feit dat de arts een nieuwe toedieningsweg had gebruikt, hij ervan overtuigd was dat het infuus goed zat en de euthanatica wederom soepel waren ingelopen, overleed patiënt niet.

De arts belde hierop opnieuw met de apotheker. Hij had ook telefonisch overlegd met een anesthesioloog, een specialist ouderengeneeskunde en een arts van Expertisecentrum Euthanasie. Geen van hen kon een reden bedenken waarom de uitvoeringen geen resultaat hadden gehad. De apotheker maakte een derde set euthanatica klaar, die door de praktijkgenoot van de arts werd opgehaald.

Om 13:40 uur diende de arts via het infuus in de linkerarm van patiënt 2000 mg thiopental toe. Na vaststelling van een medicamenteus geïnduceerd coma, via een pijnprikkel, diende hij om 13:50 uur 150 mg rocuronium toe, waarna patiënt rustig overleed.

De arts is ervan overtuigd dat de infusen prima liepen en dat de euthanatica soepel waren ingelopen. Hierbij was het opmerkelijk dat de premedicatie in het eerste infuus wel werkte en dat de later toegediende midazolam ook effect had.

De uitvoering, die ruim drie-en-een-half uur duurde, is de arts niet in de koude kleren gaan zitten. Het was een zeer stressvolle situatie waarbij, gelukkig, niemand in paniek is geraakt. De arts heeft zich gesteund gevoeld door de nabijheid van zijn praktijkgenoot en door zijn overleg met de apotheker, de anesthesioloog, de arts van EE en de specialist ouderengeneeskunde. Het was fijn dat de familie van patiënt ook zeer rustig is gebleven.

De arts heeft opgemerkt dat hij de consulent achteraf op de hoogte heeft gebracht van de gecompliceerd verlopen uitvoering. Zij heeft gezegd de ervaring van de arts in de SCEN-organisatie te zullen bespreken. De arts heeft het 'vragenformulier voor de arts' met betrekking tot de uitvoering ingevuld en toegestuurd naar de KNMG en KNMP.

Uit het voorgaande is vast te stellen dat de uitvoering problematisch was verlopen.

Anders dan in de Richtlijn is geadviseerd, beschikte de arts niet over een noodset (pagina 12 Richtlijn). Voor het ter beschikking krijgen van de tweede en de derde set heeft de arts patiënt echter niet verlaten. Zijn praktijkgenoot is beide keren naar de apotheker gegaan om de noodset op de halen. Op deze wijze heeft de arts gehandeld conform de Richtlijn (pagina 13), die de commissie als leidraad hanteert en ook overeenkomstig de EuthanasieCode 2018 (pagina 34).

De commissie heeft daarbij in aanmerking genomen dat de arts, buiten het niet meenemen van een noodset, uiterst behoedzaam te werk is gegaan en heeft gehandeld conform de Richtlijn. Hij heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen en in de hoeveelheid als aanbevolen in de Richtlijn en de diepte van het coma steeds met een adequate comacheck vastgesteld. Tevens heeft de arts het infuus gecheckt en het infuus na de eerste uitvoering zonder resultaat in de andere arm van patiënte aangebracht. De arts had zich in zijn handelen gesteund geweten door de door hem geraadpleegde anesthesioloog, specialist ouderengeneeskunde, arts van EE en de apotheker die, net als de arts, geen duidelijke aanwijsbare aanleiding konden vinden waarom het overlijden uitbleef.

De commissie wil nogmaals benadrukken dat de arts in eventuele volgende gevallen van euthanasie, conform de Richtlijn, moet beschikken over een noodset van middelen, voor het geval er onverhoopt met de eerste set iets mis gaat. De arts heeft in het telefoongesprek reeds aangegeven dat hij hier zeker voor zal zorgen. De commissie merkt hierbij op dat zij beseft dat in het onderhavige geval één noodset niet afdoende was gebleken en toediening van een derde set euthanatica noodzakelijk bleek.

Terzijde merkt de commissie op dat de arts blijk heeft gegeven van uitgebreide reflectie op zijn handelen door het achteraf informeren van de door hem geraadpleegde consulent, tevens SCEN-arts en het via het vragenformulier op de hoogte stellen van de KNMG en KNMP.

Uit het voorgaande volgt dat de commissie in deze casus onder deze specifieke omstandigheden van oordeel is dat de uitvoering, ondanks het niet beschikken over een noodset, medisch zorgvuldig is verlopen.

Gelet op het bovenstaande is de commissie van oordeel dat de arts de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.