Oordeel 2020-30, zorgvuldig, huisarts, kanker, vrijwillig en weloverwogen verzoek
Psychiatrische verschijnselen als gevolg van hersentumor, latere diagnose, onafhankelijke psychiater geraadpleegd
Als gevolg van een hersentumor waren dusdanige psychiatrische verschijnselen ontstaan dat patiënt een heel psychiatrisch behandeltraject had doorlopen en eenmaal een poging tot zelfdoding had gepleegd. Direct nadat de hersentumor was verwijderd, veranderde zijn gedrag. Toen als gevolg van chemoradiatie na jaren ernstige somatische klachten waren ontstaan en patiënt opnieuw een poging tot zelfdoding deed hadden de arts noch de consulent twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënt.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man van 40-50 jaar, werd tien jaar voor het overlijden een astrocytoom in de rechter hemisfeer aangetoond. Er volgde een resectie van de tumor en patiënt werd vervolgens behandeld met chemoradiatie.
Achteraf bezien was de tumor al veel eerder ontstaan. Patiënt had vanaf twintig jaar voor het overlijden diverse psychiatrische klachten zoals een obsessief compulsieve stoornis met secundaire depressieve klachten, angstklachten, automutilatie en een GHB intoxicatie. Verder pleegde hij tien jaar voor het overlijden (voordat de hersentumor was gevonden) een tentamen suïcide (TS) Hij werd steeds behandeld en diverse malen opgenomen in een psychiatrische instelling. Uiteindelijk werd een hersentumor gevonden. De tumor bleek te zitten in het hersengedeelte dat het gedrag reguleert. Na de resectie van de tumor verdwenen al voornoemde klachten en vertoonde patiënt een stabiel gedrag.
Vanaf vier jaar voor het overlijden kreeg patiënt last van epileptische aanvallen. Zijn algehele toestand ging achteruit. De achteruitgang werd verklaard doordat er een radiatie-encephalopthie was ontstaan. Van tumorgroei was geen sprake op de laatste MRI. Hij was altijd moe, lag veel in bed en viel vaak. Hij had last van tremoren, zijn gehoor werd slechter en zijn geheugen ging achteruit. Het ergste vond hij dat hij geen sociaal leven meer had, geen relatie meer kon onderhouden en buiten de maatschappij stond. Hij was in toenemende mate zorgafhankelijk geworden.
Drie jaar en een jaar voor het overlijden was patiënt gezien door een psychiater op verzoek van de neuroloog die patiënt steeds behandelde en met wie patiënt sprak over de mogelijkheid van euthanasie, hoewel er geen sprake was van een concreet verzoek. Deze psychiater stelde beide keren vast dat patiënt wilsbekwaam was en dat er geen depressieve of psychotische stoornis bestond. Uiteindelijk besprak patiënt zijn euthanasiewens met zijn huisarts maar deze vond het verzoek te complex en verwees patiënt naar Expertisecentrum Euthanasie (EE).
De arts bezocht patiënt de eerste keer tweeënhalve maand voor de levensbeëindiging en de tweede keer drie weken later. Tijdens beide bezoeken gaf patiënt aan nog geen uitvoering van euthanasie te willen omdat het lijden voor hem nog niet ondraaglijk was.
Een maand na het tweede bezoek deed patiënt een TS in een opwelling. Hij nam zijn medicijnen in één keer in. Hij kreeg geen behandeling omdat hij een behandelverbod had maar hij overleefde de poging. Toen de arts hem tien dagen na de TS voor de derde maal bezocht, uitte patiënt een concreet verzoek. Zijn lijden was ondraaglijk geworden vanwege de steeds erger wordende uitvalverschijnselen, de toenemende vermoeidheid, de gedragsverandering die hij bemerkte en de tintelingen die steeds heviger werden. Patiënt wist dat zijn toestand niet zou verbeteren.
De arts raadpleegde bewust als consulent een SCEN-arts, die psychiater is, gezien de voorgeschiedenis van patiënt. De consulent bezocht patiënt een maand voor de levensbeëindiging.
De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Overwegingen
In deze casus werd het lijden bepaald door de gevolgen van somatische klachten als gevolg van de behandeling voor de hersentumor. Er was jarenlang sprake geweest van een psychiatrisch ziektebeeld waarschijnlijk op basis van de hersentumor. De psychiatrische symptomen verdwenen namelijk na behandeling van de hersentumor. Omdat patiënt tijdens het euthanasieproces opnieuw een poging tot zelfdoding deed is de arts behoedzaam omgegaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseis:
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door een eventuele psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn overwegingen.
De commissie stelt vast dat de arts in de stukken op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij overtuigd was van de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van het verzoek. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt voerde. De behandelend neuroloog als ook de behandelend psychiater achtten hem wilsbekwaam. Zij gaven aan dat er geen sprake was van een depressie of actuele psychopathologie. Ook de consulent, tevens psychiater, die patiënt na de TS bezocht, deelde deze mening. Allen vonden dat patiënt de consequenties van zijn verzoek kon overzien en concludeerden dat patiënt zijn verzoek vrijwillig en weloverwogen uitte.
De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.
Overige Zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie van oordeel dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.