Oordeel 2023-079, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, interferentie dementie met psychische stoornissen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.
De arts, de geraadpleegde onafhankelijk psychiater en de consulent waren allen van mening dat de patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, dat zijn lijden uitzichtloos en ondraaglijk was en dat er geen redelijke andere oplossing was.
Interferentie vasculaire dementie met psychische stoornissen. Bij patiënt werd twee jaar voor het overlijden vasculaire dementie vastgesteld. Patiënt had daarnaast een voorgeschiedenis van angstklachten in de vorm van een obsessief compulsieve stoornis en een angst- en paniekstoornis.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man van tussen de 80-90 jaar, werd twee jaar voor het overlijden vasculaire dementie vastgesteld. Tevens was er in zijn voorgeschiedenis sprake van een gegeneraliseerde angststoornis en een obsessief compulsieve stoornis. Hiervoor was patiënt in het verleden succesvol behandeld, onder andere met medicatie en cognitieve gedragstherapie. Door het vorderen van het dementieel beeld werden de coping mechanismen van patiënt echter tenietgedaan en kreeg hij in de laatste jaren voor het overlijden steeds meer last van zijn angst- en dwangklachten. Behandeling werd wel weer ingezet, maar bleek door de voortschrijdende vasculaire dementie niet meer haalbaar en werd dan ook stopgezet.
De vasculaire dementie had een einde gemaakt aan het jarenlange relatieve evenwicht. Patiënt merkte dat hij in paniek raakte bij gedachten aan wat allemaal mis kon gaan en stelde zich continu de meest rampzalige scenario’s voor. Hij kwam het huis niet meer uit en kon geen bezoek meer verdragen. Dwangmatig maakte hij dag en nacht notities in een schriftje, om zaken bij te houden en proberen controle te houden. Patiënt ervoer elke dag als een grote worsteling en voelde zich volledig uitgeput. Patiënt was bang om de greep (nog verder) te verliezen, bang wat er met zijn lichaam en geest gebeurde en wilde verdere achteruitgang vóór zijn. Hij wilde niet langer lijden en wilde komen te overlijden door euthanasie.
De huisarts vond het verzoek te complex om zelf uitvoering aan te geven. Hierop wendde patiënt zich tot EE. In de vier maanden voorafgaand aan het overlijden sprak patiënt vijf maal uitgebreid met de arts over zijn euthanasiewens. Tijdens het derde gesprek, twee maanden voor het overlijden, verzocht patiënt de arts om daadwerkelijke uitvoering van zijn verzoek. Hij herhaalde zijn verzoek in de hierop volgende gesprekken met de arts.
Vier maanden voor het overlijden werd patiënt op verzoek van de arts onderzocht door een onafhankelijk psychiater.
De arts raadpleegde een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. De consulent bezocht patiënt anderhalve maand voor het overlijden.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
Bij patiënt was sprake van een combinatie van een somatische aandoening (vasculaire dementie) en psychische stoornissen (een obsessief compulsieve stoornis en een paniek- en angststoornis). Als gevolg van de vasculaire dementie was patiënt niet langer in staat om zijn psychische stoornissen, waarvoor hij was behandeld en waarmee hij eerder had leren leven, te hanteren.
De commissie heeft nader overwogen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek , de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden en ontbreken van een redelijke andere oplossing
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Bij patiënt werd twee jaar voor het overlijden vasculaire dementie vastgesteld. Dementie is een progressieve neurologische aandoening, waarvan iemand niet kan genezen. Behandeling en begeleiding zijn gericht op het vertragen van het proces en het optimaal ondersteunen van patiënt. Patiënt werd liefdevol verzorgd door zijn naasten en daarnaast was er begeleiding door een casemanager dementie.
Patiënt had daarnaast een voorgeschiedenis van angstklachten in de vorm van een obsessief compulsieve stoornis en een angst- en paniekstoornis. Deze waren eerder succesvol behandeld middels cognitieve gedragstherapie en medicatie. In de laatste jaren voor het overlijden namen de angstklachten weer toe. Behandeling werd weer ingezet, maar de klachten bleken nauwelijks meer te beïnvloeden middels cognitieve herstructurering en ook medicatie leidde niet meer tot een verbetering van de angstklachten.
De commissie is van oordeel dat het lijden van patiënt voornamelijk voortkwam uit zijn dementiële aandoening. Patiënt was immers eerder middels cognitieve gedragstherapie en medicatie met succes behandeld voor zijn obsessief compulsieve stoornis en paniek- en angststoornis. Dat deze weer op de voorgrond traden, was een direct gevolg van het dementiële beeld.
Naar het oordeel van de commissie zet de arts in het dossier gemotiveerd uiteen hoe zij tot de overtuiging is gekomen dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek, dat zijn lijden uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was. Volgens de arts was patiënt zonder enige twijfel wilsbekwaam ter zake. Patiënt wist waar hij om vroeg en besefte de onherroepelijkheid ervan. Hij was weliswaar intens moe en somber, omdat hij moeite had met het dagelijks functioneren en dat besefte, maar er was geen sprake van een depressieve stoornis. De ongunstige cocktail van een gegeneraliseerde angststoornis, een obsessief compulsieve stoornis en vasculaire dementie maakte dat de coping van patiënt volledig tekortschoot. Door de voortschrijding van de vasculaire dementie was behandeling van de angst- en dwangstoornis niet meer haalbaar. Er was geen enkel zicht op verbetering, alleen op verdere verslechtering.
De arts werd in haar overtuiging gesteund door het advies van de door haar geraadpleegde onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater kwam na onderzoek tot de volgende conclusies. Al heel lang reageerde patiënt met angstklachten op spanningen en eerder waren deze succesvol behandeld. De reden waarom de klachten nu niet meer succesvol te verhelpen waren, was omdat de cognitieve beperkingen, voortkomend uit de dementie, daarin beperkend waren. Dit zou alleen nog maar verder toenemen bij het voortschrijden van de dementie. De onafhankelijk psychiater sloot zich aan bij de conclusie van de voormalig behandelend psychiater van patiënt dat er geen behandelperspectieven meer waren. Patiënt was wilsbekwaam ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Hij wist wat zijn verzoek inhield en kende en overzag de gevolgen. Hij zag ook in dat behandeling niet veel soelaas meer kon bieden. Hij deed zijn verzoek vrijwillig en stond niet onder druk van anderen. Zijn verzoek was consistent en werd al langer door hem geuit.
Ook de door de arts geraadpleegde consulent ondersteunde de overtuiging van de arts. Volgens de consulent had patiënt een vrijwillig, weloverwogen en consistent euthanasieverzoek. Hij zag geen enkele aanwijzing dat patiënt hierin werd beïnvloed door anderen. De consulent achtte patiënt wilsbekwaam ter zake. De angst- en dwangstoornis was door de voortschrijdende vasculaire dementie niet meer behandelbaar, waarmee het lijden uitzichtloos was.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt en dat het lijden van patiënt uitzichtloos was. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.