Oordeel 2022-057, zorgvuldig, huisarts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing.

Publicatie | 25-08-2022

Patiënte had verschillende somatische aandoeningen. Zij had daarnaast ook een moeilijke jeugd gekend, waardoor het behouden van regie over haar leven voor haar zeer belangrijk was. Door de arts en de consulent was, vanwege haar moeilijke jeugd, de mogelijkheid van een traject met psychologische begeleiding te volgen voorgesteld. Dit wees patiënte af. Voor de commissie is voldoende vast komen te staan dat een dergelijk traject een te grote belasting zou zijn voor de fysieke en psychische draagkracht van patiënte, waarbij de commissie eveneens heeft meegewogen dat het niet nodig is dat een patiënte alle denkbare behandelingen moet ondergaan.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 70 en 80 jaar, die een complexe en traumatische jeugd met fysieke en mentale mishandeling had gekend, had sinds haar 35e cardiaal lijden, leidend tot vervanging van een mitralisklep, ongeveer twintig jaar voor het overlijden. Daarnaast had zij decompensatio cordis. Voorts had zij een onbegrepen gegeneraliseerd pijnsyndroom. Voor haar hartproblemen kreeg zij electro-cardio versie (ECV), wanneer nodig. Ook kreeg zij daarvoor medicamenteuze ondersteuning. Desalniettemin kreeg patiënte hartkloppingen bij de geringste opwinding. Voor het pijnsyndroom had zij jaren voor het overlijden een revalidatietraject doorlopen en was zij onderzocht door het pijnteam van het ziekenhuis. Zij had ernstige pijn, vooral bij aanraking. Zo leidde zelfs een bloeddrukmeting al tot ernstige pijn. Om die reden zag zij af van fysiotherapeutische revalidatie. Psychologische ondersteuning voor het leren omgaan met haar pijn of onderzoek naar of behandeling van mogelijke (jeugd)trauma’s wees patiënte radicaal van de hand. Ondanks dat lukte het om een voor haar zinvol leven op te bouwen met een relatie en werk.

Patiënte was, mede door haar getroebleerde jeugd, zeer gesteld op het behouden van de regie over haar leven. Afhankelijk raken van anderen was een schrikbeeld voor haar. Door haar toenemende cardiale lijden kon zij steeds minder en kwam het moment van het verliezen van haar onafhankelijkheid dichterbij. Zij leed onder dat toekomstperspectief. Voorts leed zij dagelijks pijn.

Patiënte had al enige jaren voor het overlijden met de arts over euthanasie gesproken. Ongeveer twee maanden voor het overlijden werd haar verzoek concreet.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënte twee weken voor het overlijden onderzocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding heeft de commissie uitgebreider stil gestaan bij de overtuiging van de arts dat sprake was van uitzichtloos lijden van de patiënte en bij de overtuiging van arts en patiënte samen dat er geen redelijke andere oplossingen waren (artikel 2, eerste lid onder b en d Wtl). Beide zorgvuldigheidseisen hangen met elkaar samen. Redengevend hiervoor was dat enerzijds het pijnsyndroom van patiënte niet somatisch verklaard kon worden en patiënte anderzijds elke vorm van psychologische begeleiding van de hand wees.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Ondraaglijk en uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing
Van uitzichtloosheid van het lijden is sprake als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. De beleving van lijden is sterk persoonsgebonden. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn/haar levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. De vraag of er sprake is van een redelijke andere oplossing dan de toepassing van euthanasie, moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat hierbij om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd. Het moet gaan om een reële, en voor de patiënte redelijke, mogelijkheid om het lijden te verzachten of weg te nemen (EuthanasieCode 2022, pag. 26-28).

De commissie stelt vast dat bij patiënte sprake was van uitgebreid cardiaal lijden en een chronisch pijnsyndroom. Hiervoor had zij uitgebreide behandelingen ondergaan. Ook volgde zij een revalidatietraject, maar hiervan had zij weinig baat gehad. Aanvankelijk konden deze verschillende behandelingen de klachten dragelijk maken. Sinds enkele jaren namen de klachten van patiënte, ondanks deze uitgebreide ondersteuning, in ernst toe. Voor haar cardiale klachten was patiënte zo optimaal mogelijk medicamenteus ingesteld en er waren geen duidelijke alternatieven meer. Voor het pijnsyndroom gaf pijnmedicatie onvoldoende resultaat en veelal te veel bijwerkingen.

De arts besprak met patiënte de optie van een nieuw revalidatietraject. Patiënte wees dit af, omdat dit haar in het verleden ook onvoldoende had geholpen. Vanwege de traumatische jeugdherinneringen die bij patiënte steeds meer op de voorgrond kwamen te staan, besprak de arts de optie van psychologische begeleiding met patiënte. Dit was absoluut geen optie voor patiënte, omdat dit voor haar voelde als een vorm van dwang waarmee zij in haar jeugd ook was geconfronteerd. De arts vond het invoelbaar dat de toenemende afhankelijkheid waarmee zij zich geconfronteerd zag voor deze patiënte, die volledig en alleen op zichzelf vertrouwde vanwege haar traumatische jeugd, een schrikbeeld vormde en ondraaglijk en uitzichtloos was.

De consulent concludeerde dat de toenemende cardiale problematiek en klachten ten gevolge van het pijnsyndroom voor deze patiënte een voorbode waren van afhankelijkheid, hetgeen zij onder geen beding wenste mee te maken. Ook de consulent constateerde dat een psychologisch traject voor patiënte onbespreekbaar was. De consulent vond het begrijpelijk dat patiënte, die ondanks haar traumatische jeugd altijd had kunnen overleven door geheel op zichzelf te vertrouwen, nu niet meer verder kon omdat haar lichaam haar in de steek begon te laten. Zelfstandigheid en eigen regie waren voor haar een eerste levensvoorwaarde geweest en nu zij deze verloor kon zij simpelweg niet meer verder leven.

Uit het dossier komt een beeld naar voren van een patiënte met een sterk gevoel voor eigen regie die intens hechtte aan een voor haar waardig leven. Patiënte was door haar lichamelijke achteruitgang in een situatie terechtgekomen waarin zij toenemend afhankelijk werd van anderen. Dit was voor haar niet te verenigen met haar persoonlijkheid, levensgeschiedenis, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. De commissie constateert dat zowel de arts als de consulent patiënte een traject met psychologische begeleiding hebben aangeboden, maar voor de commissie is voldoende vast komen te staan dat dit een te grote belasting zou zijn voor de fysieke en psychische draagkracht van patiënte. Het is, zoals hierboven weergegeven, niet noodzakelijk dat een patiënte alle denkbare mogelijkheden probeert. De arts en patiënte waren ervan overtuigd dat er geen redelijke andere oplossing voor patiënte was en daarin werd de arts gesteund door de bevindingen van de consulent. Naar het oordeel van de commissie kon de arts in redelijkheid tot die overtuiging komen. Het is de commissie duidelijk geworden dat het lijden van déze patiënte ondraaglijk en uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.