Oordeel 2021-01, zorgvuldig, arts, combinatie van psychiatrische en somatische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 24-02-2021

Bij patiënte was sprake van een chronische depressie. Daarnaast speelde een persoonlijkheidsstoornis met borderline en afhankelijke trekken en ging zij lichamelijk achteruit vanwege diverse somatische aandoeningen. De arts stelde vast dat patiënte het gehele depressieprotocol had doorlopen, inclusief ECT-behandelingen, behandelingen met een MAO-remmer en diverse therapieën. Dit alles had geen effect gehad. De arts van Expertisecentrum Euthanasie werd in haar oordeel bevestigd dat patiënte wilsbekwaam was, er sprake was van uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing door de door haar geraadpleegde onafhankelijke psychiater en consulent tevens psychiater.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 60-70 jaar, was sinds haar adolescentie bekend met depressiviteit en een persoonlijkheidsstoornis met borderline en afhankelijke trekken. Patiënte had een groot aantal suïcidepogingen ondernomen, waarvan de laatste ruim vijf jaar voor het overlijden. Haar angstklachten waren voor het overlijden toegenomen en haar draagkracht afgenomen. Zij verzocht om euthanasie vanwege haar chronische depressie. Daarnaast leed patiënte aan diverse somatische aandoeningen, waaronder een pneumonie, waardoor zij kortademig was. Ook had zij een knieprothese rechts die pijnlijk bleef en pijn in haar voet vanwege vasculaire necrose. Patiënte had diabetes mellitus type 2 en fibromyalgie waardoor zij moe was. Patiënte voelde dat zij lichamelijk achteruitging.

Patiënte was vanwege haar depressie diverse malen, vrijwillig en onvrijwillig opgenomen geweest. Voorts had zij het volledige depressieprotocol doorlopen, inclusief ECT-behandelingen en behandeling met MAO-remmer en meerdere psychotherapieën. Dit alles had geen effect. Er waren voor haar depressie geen behandelingen meer voor handen.

Patiënte leed onder het verlies van gevoel, de leegte en het ontbreken van elk behandelperspectief. Zij was eenzaam en had geen daginvulling. Zij kon zich niet meer zetten tot het ondernemen van activiteiten en beleefde geen plezier. Ze zat hele dagen op de bank, waar ze ook op sliep.

De behandelend psychiater van patiënte wilde geen euthanasie uitvoeren. Patiënte wende zich tot Expertisecentrum Euthanasie (hierna te noemen EE). De arts sprak drie maanden voor het overlijden voor het eerst met patiënte. Daarna volgde nog vier gesprekken.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater, die ruim zeven weken voor het overlijden met patiënte sprak. Voorts raadpleegde de arts de consulent, tevens psychiater. Die bezocht patiënte drie-en-een-halve week voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek in overwegende mate voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),

• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) en

• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020). 

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020).

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater en een consulent, tevens psychiater, heeft gevraagd. De onafhankelijk psychiater heeft bevestigd dat bij patiënte sprake was van een chronische depressie, persoonlijkheidsproblematiek met borderline en afhankelijke trekken met daarnaast uitgebreide somatische problematiek. Er was geen sprake van een psychotische stoornis of cognitieve achteruitgang. Na het gesprek met patiënte stelde zij vast dat een consistente doodswens aanwezig was en dat er sprake was van ziektebesef en enig ziekte-inzicht. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De consulent achtte patiënte consistent in haar euthanasiewens. Patiënt begreep wat haar wens inhield. Zij concludeerde dat er sprake was van een consistent en vrijwillig verzoek. De arts heeft in het dossier op duidelijke wijze toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Patiënte had haar verzoek in alle gesprekken met de arts geuit. Ook sprak zij al vaak met haar behandelend psychiater over haar euthanasiewens. Zij uitte haar verzoek in volle overtuiging en begreep de strekking daarvan. De arts achtte patiënte zeker wilsbekwaam en voelde zich in haar conclusie gesteund door de behandelend psychiater, de geraadpleegde onafhankelijke psychiater en de consulent.

De commissie is van oordeel dat de arts met grote behoedzaamheid heeft gehandeld door het raadplegen van een onafhankelijke psychiater als ook een consulent tevens psychiater. Beide hebben eigen onderzoek verricht. De arts werd in haar oordeel dat patiënte wilsbekwaam was gesteund door de onafhankelijk psychiater. De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos, ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020). Wat betreft de ondraaglijkheid van het lijden dient de arts zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020).

De onafhankelijk psychiater concludeerde dat er diagnostisch sprake was van een chronische depressie en persoonlijkheidsproblematiek met borderline en afhankelijke trekken. Er was tevens een uitgebreide somatische problematiek die patiënte beperkingen gaf. De onafhankelijk psychiater stelde vast dat patiënte sinds haar adolescentie onder behandeling was geweest. Daarbij was het gehele depressieprotocol doorlopen, inclusief ECT-behandelingen en behandeling met MAO-remmer. Patiënte werd ook psychotherapeutisch met CGT en rouwtherapie behandeld en langdurig ambulant en klinisch begeleid. Hiervan heeft patiënte onvoldoende baat gehad. De onafhankelijke psychiater constateerde dat er geen therapeutische opties voor behandeling van de chronische depressie meer aanwezig waren. De consulent tevens psychiater constateerde dat bij patiënte sprake was van een persoonlijkheidsstoornis met borderline- en afhankelijke trekken met chronische suïcidaliteit. Er was sprake van een chronisch depressieve stemming waarvoor het gehele depressie behandelprotocol was doorlopen. Ook had patiënte meer geëigende psychotherapieën gevolgd. Patiënte was meerdere keren psychiatrisch opgenomen geweest, zowel vrijwillig als onvrijwillig. Naast de psychiatrische problematiek, zo stelde de consulent vast, was er nog een scala aan lichamelijke klachten die patiënte hinderde. Patiënte leed het meest onder het niet meer kunnen voelen. Dat ging niet over. De consulent concludeerde dat patiënt al vele jaren onder haar bestaan met klachten leed. Zij heeft de geëigende behandeladviezen opgevolgd en een kans gegeven. Dit heeft niet tot minder klachten geleidt. Patiënte ervaarde geen enkel perspectief meer. Het ging langzaam maar zeker steeds slechter, ook lichamelijk. De consulent kwam tot de conclusie dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

De commissie stelt vast dat ook de arts er zich van heeft vergewist dat patiënte het volledige depressieprotocol heeft doorlopen. Patiënte was diverse keren opgenomen geweest. Dit alles had geen effect op haar klachten. Patiënte werd tot haar overlijden begeleid door een psychiater en kreeg hulp van thuiszorg. De arts stelde vast dat er geen behandelingen meer voor handen waren en werd daarin bevestigd door de beide geraadpleegde psychiaters. De arts vond het lijden invoelbaar ondraaglijk. Patiënte had de arts tijdens de gesprekken duidelijk kunnen maken hoe leeg haar gevoelsleven was. Het ontbreken van een kans op verbetering, het uitzichtloze van de situatie, maakte dat de arts dit invoelbaar vond.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.