Oordeel 2020-50, zorgvuldig, psychiater, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 04-09-2020

Een casus waarbij sprake is van een zeer jonge patiënte met uitgebreide en complexe psychiatrische aandoeningen en een langer bestaand chronisch therapieresistent regionaal pijnsyndroom (CRPS) met conversie en chronisch vermoeidheidssyndroom. De arts, zelf psychiater, heeft de grote behoedzaamheid in acht genomen door een onafhankelijk psychiater te raadplegen. Alle bij de casus betrokken artsen achtten patiënte wilsbekwaam terzake. De arts heeft daarnaast gereflecteerd over de uitzichtloosheid en het ontbreken van redelijke andere alternatieven. De door de onafhankelijk deskundige benoemde behandelmogelijkheden waren volgens de arts niet protocollair aangewezen en zouden het lijden van patiënte niet wegnemen.
 

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 20-30 jaar jaar, kreeg op zeer jonge leeftijd pijn in een van de enkels enkel die uiteindelijk werd geduid als een Complex Regionaal Pijn Syndroom (CPRS). Deze pijn breidde zich uit naar de elleboog en bleek vervolgens langzaam progressief naar beide armen en benen. Deze pijn was nociceptief en neuropatisch met daarbij komende moeilijk te controleren spasmen. Uiteindelijk was sprake van een chronisch beeld van therapierestistente CRPS aan de onderste extremiteiten en een functioneel neurologische symptoomstoornis (conversie) aan de bovenste extremiteiten.

Ongeveer zeven jaar voor het overlijden werd gestart met psychologische begeleiding en bleek gaandeweg sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis, een complex posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) en een depressieve stoornis met daarmee samenhangende chronische suïcidaliteit en ernstig zelfbeschadigend gedrag. Uiteindelijk werd patiënte volledig rolstoelafhankelijk en kreeg zij een verblijfscatheter. In de loop der jaren heeft patiënte een uitgebreid behandel- en begeleidingstraject doorlopen, zowel klinisch als poliklinisch. In dat traject werden vele medicamenteuze, psychotherapeutische en activerende behandelingen ingezet.

De resultaten hiervan waren onvoldoende om een positief effect op haar ervaren levenskwaliteit te bewerkstelligen. Sinds tweeënhalf jaar voor het overlijden verbleef patiënte op een gesloten psychiatrische jeugdafdeling. Door de combinatie van haar aandoeningen bracht patiënte haar dagen zittend in een rolstoel door en had zij geen sociale contacten meer. Na een jarenlange strijd voelde zij zich moegestreden en machteloos. Zij leed onder het gebrek aan perspectief op een voor haar zinvol bestaan.

De huisarts van patiënte was nauwelijks meer betrokken bij patiënte en vond het verzoek ook te complex. De behandelend psychiater van patiënte kon het euthanasieverzoek van patiënte om hem moverende redenen niet honoreren, maar bleef wel betrokken bij het traject. Patiënte heeft zich ongeveer drie jaar voor het overlijden gewend tot EE. Het eerste bezoek vond twee jaar en zeven maanden voor het overlijden plaats en daarna had de arts nog driemaal met patiënte gesproken. Tijdens het vierde bezoek, ongeveer twee jaar voor het overlijden, liet patiënte weten eerst nog een behandeling die gericht was op zowel de lichamelijke als de psychische klachten te willen ondergaan. Afgesproken werd dat patiënte zich opnieuw zou melden indien het gewenste resultaat uit zou blijven.

Ruim een jaar voor het overlijden wendde patiënte zich opnieuw tot EE. Direct tijdens het eerste daaropvolgende gesprek, dertien maanden voor het overlijden, verzocht patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Hierna bezocht de arts haar nog viermaal, waarbij patiënte persisteerde in haar verzoek.

Op verzoek van de arts had een onafhankelijk psychiater onderzocht of er nog reële behandelopties bestonden en of patiënte wilsbekwaam geacht kon worden ten aanzien van haar verzoek. Daartoe bezocht zij patiënte twee keer, ruim drieënhalve maand voor het overlijden en ongeveer drie maanden voor het overlijden. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte ruim een maand voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus was naast somatische aandoeningen tevens sprake van psychiatrische aandoeningen. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:
• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL) en
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen.

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
In deze casus wordt het lijden van patiënte niet alleen veroorzaakt door haar somatische aandoeningen, maar ook in overwegende mate door de psychische aandoeningen. In een dergelijke situatie moet uitgesloten worden dat het oordeelsvermogen van patiënte ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënte er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen. Zoals reeds aangegeven is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater hierbij noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

De commissie stelt vast dat de arts, tevens psychiater, in het modelverslag op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de veelvuldige en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte de consequenties van haar verzoek overzag en zij haar verzoek indringend, authentiek en zonder dwang van buitenaf uitte. Patiënte had daarbij heel bewust afscheid genomen van haar directe naasten en haar afscheid zorgvuldig voorbereid. De arts achtte patiënte wilsbekwaam terzake.

Daarnaast is de inbreng van een onafhankelijk psychiater gevraagd, die patiënte eveneens wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek achtte. De commissie constateert voorts dat de door de arts geraadpleegde consulent vaststelde dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Uit het voorgaande volgt dat alle bij deze casus betrokken artsen patiënte wilsbekwaam terzake achtten. De commissie concludeert dan ook dat de psychiatrische problematiek van patiënte niet van invloed is geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van haar verzoek.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Ook hierbij is de inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijk psychiater nodig.

De onafhankelijk psychiater concludeert in haar rapportage dat er gelet op de reeds geboden behandelopties voor patiënte geen evident andere mogelijkheden (zowel psychotherapeutisch als medicamenteus) zijn, die de kwaliteit van leven dan wel het leren omgaan met haar beperkingen zouden kunnen doen verbeteren. De afgelopen jaren hebben uitgewezen dat de complexe interactie tussen de lichamelijke klachten en de psychiatrische klachten en de ten gevolge hiervan ontstane vicieuze cirkel niet doorbroken kon worden. De onafhankelijk psychiater constateerde dat er nog een (relatieve) indicatie bestond voor eletroconvulsietherapie (ECT). Dit was relatief omdat patiënte niet voldeed aan de daarvoor geldende criteria van een psychotische depressie danwel een depressie met vitale kenmerken. Immers, bij patiënte was sprake van een depressieve stoornis zonder psychotische kenmerken.

Daarnaast gaf de psychiater nog in overweging om een meer palliatief traject gericht op acceptatie, herstel en omgang met de beperkte energie in te gaan. Hierbij zou gedacht moeten worden aan meer een verpleegsetting voor jongeren in plaats van een psychiatrische behandelsetting zoals nu het geval was. Echter, dit vraagt acceptatie van de beperkte adaptatiemogelijkheden en daarnaast bleef sprake van een blijvend hoog suïcide risico, aldus de psychiater.

De arts stelde vast dat de onafhankelijk psychiater evenmin reële behandelopties zag voor patiënte. Daarbij overwoog zij dat patiënte, zoals door de onafhankelijk psychiater reeds was opgemerkt, niet voldeed aan de criteria voor ECT en dat deze behandeling voor patiënte te zwaar zou zijn. De arts, tevens psychiater, ging niet specifiek in op voorgestelde traject van acceptatie van de situatie. Echter, uit hetgeen zij in het modelverslag benoemde, begrijpt de commissie dat hiermee het lijden van patiënte niet zou worden weggenomen.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de uitzichtloosheid en het ontbreken van redelijke andere alternatieven de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft dit in het modelverslag toegelicht en onderbouwd en heeft tevens een terzake deskundige geraadpleegd. Weliswaar benoemt de onafhankelijk deskundige nog behandelmogelijkheden, maar zij geeft daarbij zelf al aan dat deze eigenlijk niet geïndiceerd zijn ofwel niet heel effectief zijn. Daarbij motiveert de arts waarom deze mogelijkheden voor patiënte niet reëel waren. Tevens neemt de commissie in aanmerking dat de arts hierin werd bevestigd door de consulent.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit het verslag van de arts en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Het lichamelijk functioneren van patiënte was in de loop der jaren in toenemende mate achteruitgegaan. Patiënte had de hele dag pijn in haar armen en benen, waarbij de pijn soms zo hevig was dat ze alleen maar stil in bed kon liggen. Daarnaast was sprake van plotselinge aanvallen van spasmen, die soms zo erg waren dat haar linkerarm uit de kom schoot of haar kaak geluxeerd raakte. Na een dergelijke aanval voelde patiënte zich ziek en uitgeput.

Het lijden bestond voorts uit het niet goed kunnen verdragen van licht en geluid, misselijkheid, ernstige vermoeidheid, coördinatiestoornissen, hypermobiliteit en gewrichtsklachten. Patiënte was delen van de dag bedlegerig en zat al jaren in een rolstoel. Daarnaast was sprake van PTSS na een traumatische ervaring waarbij patiënte leed aan dissociatie en herbelevingen. Tevens was patiënte chronisch depressief waarbij zij velen suïcidepogingen heeft ondernemen in de loop der jaren. Daarnaast was in de jaren voor het overlijden sprake van zeer ernstige automutilatie.

Na een jarenlange strijd was patiënte alle hoop op een kwalitatief beter leven verloren. Zij bracht haar dagen zittend in een rolstoel door en had geen sociale contacten meer. Patiënte was niet in staat een studie te volgen, ooit te kunnen werken of een zelfstandig leven op te bouwen. Zij was een schim van de persoon die ze ooit was en graag wilde zijn. Patiënte leed onder de leegte en zinloosheid van haar bestaan. Zij was moegestreden en ervoer geen kwaliteit van leven meer.

Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen. De commissie is van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte ondraaglijk was in deze omstandigheden binnen de aan de arts door de wet gelaten beoordelingsruimte blijft.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.