Oordeel 2020-46, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 08-07-2020

De eerste door de arts geraadpleegde consulent, een onafhankelijk SCEN-arts tevens revalidatiearts, concludeerde dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen omdat er geen sprake was van een medische eindsituatie. Zij kon geen uitspraak doen over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van patiënte. Hierop had de arts als tweede consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, geraadpleegd. Deze concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.
 

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, was sprake van ernstige polyartrose met forse rugklachten, presbyacusis, hartfalen en hypertensie. Tevens had patiënte jaren geleden een TIA gehad en ging sinds twee jaar haar cognitie achteruit. Patiënte had een traumatische jeugd en meerdere traumatische ervaringen in haar volwassen leven doorgemaakt. Ten gevolge van de polyartrose raakte patiënte steeds meer beperkt in haar mobiliteit en kwam zij geregeld ten val.

Een jaar voor het overlijden brak patiënte haar pols bij een val. Enkele dagen later viel zij nogmaals en brak zij daarbij haar linker heup. Patiënte wenste niet geopereerd te worden aan de heupfractuur omdat zij bang was dat zij hierdoor een CVA zou kunnen krijgen en omdat zij hoopte dat zij door zich niet te laten opereren binnen enkele maanden zou komen te overlijden ten gevolge van complicaties. Patiënte verbleef sinds de heupfractuur in een verpleeghuis. Tegen de verwachting van patiënte in kwam zij niet te overlijden.

Het lijden van patiënte bestond uit rolstoelafhankelijkheid, verlies van zelfstandigheid en pijn. Zij kon niets meer zelf en was volledig afhankelijk van de zorg van anderen geworden. Ook was er sprake van progressief cognitief verval en ernstige hardhorendheid. Patiënte wilde haar kamer in het verpleeghuis niet meer verlaten en geraakte in een sociaal isolement. Zij had voor haar gevoel geen zinvolle daginvulling meer en zat eigenlijk alleen nog maar te wachten op de dood. Zij wilde komen te overlijden door euthanasie.

Tien maanden voor het overlijden werd patiënte op verzoek van haar behandelend arts onderzocht door een GZ-psycholoog. Negen maanden voor het overlijden werd patiënte op verzoek van haar behandelend arts gedurende zes weken klinisch opgenomen en onderzocht door een eerste psychiater. Vijf maanden voor het overlijden werd patiënte op verzoek van haar behandelend arts tijdens een diagnostische opname onderzocht door een tweede psychiater.

Vanwege sterk personeelsverloop in het verpleeghuis was er geen arts in het verpleeghuis die patiënte goed kende. Hierop wendde patiënte zich met haar euthanasiewens tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts heeft vijfmaal met patiënte gesproken. Direct tijdens het eerste gesprek, drie maanden voor het overlijden, heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar euthanasieverzoek verzocht. Zij herhaalde haar verzoek in alle hierop volgende gesprekken.

De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist revalidatiegeneeskunde, als eerste consulent. Deze bezocht patiënte ongeveer twee maanden voor het overlijden. In haar verslag kwam zij tot de conclusie dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. Naar haar oordeel was er geen sprake van een medische eindsituatie en kon zij geen uitspraak doen over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van patiënte.

De arts organiseerde een multidisciplinair overleg (verder te noemen: MDO) binnen EE. Het MDO adviseerde een tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, te raadplegen.
De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts, tevens specialist ouderengeneeskunde, als tweede consulent. De tweede consulent bezocht patiënte vijf en een halve week voor het overlijden en kwam in zijn verslag tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneeraij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In casu kwam het euthanasieverzoek voort uit een combinatie van somatisch lijden, cognitieve achteruitgang en psychisch lijden bij patiënte. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL)
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De arts heeft in het dossier op duidelijke wijze toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Volgens de arts was patiënte, hoewel af en toe verward en afdwalend in haar verhalen, zich ten volle bewust van haar euthanasieverzoek.

Ze was bij herhaling goed in staat keuzes te maken, zoals kiezen voor geen sterkere medicatie omdat ze haar helderheid wil behouden en kiezen voor niet verder willen leven. Patiënte was heel consistent in het benoemen van de factoren, die voor haar het leven ondraaglijk maakten. Zij begreep de consequenties van haar verzoek. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam.

De arts heeft naast zijn eigen uitvoerige gesprekken met patiënte ook de inbreng van deskundigen meegenomen in het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Zo constateert de commissie dat patiënte tien maanden voor het overlijden op verzoek van haar behandelend arts is onderzocht door een GZ-psycholoog om het psychisch lijden in kaart te brengen.

De GZ-psycholoog concludeerde dat patiënte symptomen/kenmerken had die pasten bij een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS), een autisme spectrum stoornis (ASS) en een gegeneraliseerde angststoornis. Volgens de GZ-psycholoog had patiënte al jaren een consequente doodswens op basis van haar psychisch lijden. Patiënte begreep het euthanasietraject, de wettelijke kaders en de rol van de arts en de consulent. Zij overzag de consequenties van haar beslissing.

De commissie stelt vast dat patiënte negen maanden voor het overlijden op verzoek van haar behandelend arts gedurende zes weken klinisch werd opgenomen en onderzocht door een psychiater in verband met haar euthanasiewens.

Deze eerste psychiater kwam tot de volgende conclusies. Patiënte was na haar heupfractuur opgenomen in een verpleeghuis en had een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Ze wilde niet meer leven omdat ze sinds haar heupfractuur geen controle meer ervoer over haar eigen leven. Ze was erg somber. Volgens de psychiater was er sprake van een depressieve stoornis bij patiënte en stond dit mogelijke interventies die haar leven prettiger zouden kunnen maken in de weg. Het was onduidelijk in hoeverre de euthanasiewens met deze depressie samenhing. Er werden geen aanwijzingen gezien voor een PTSS. Op advies van de psychiater startte patiënte met antidepressiva.

Vijf maanden voor het overlijden werd patiënte op verzoek van haar behandelend arts tijdens een diagnostische opname gedurende twee weken onderzocht door een tweede psychiater. De tweede psychiater concludeerde dat er geen sprake (meer) was van een depressieve stoornis. Er was mogelijk wel sprake van een cognitieve stoornis met een MMSE 20/30 punten, korte termijn geheugenstoornissen en desoriëntatie. Patiënte persisteerde in haar euthanasieverzoek en de psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Tot slot constateert de commissie dat ook de beide door de arts geraadpleegde consulenten van oordeel waren dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De eerste consulent was van oordeel dat het euthanasieverzoek van patiënte weloverwogen en consistent was en achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Ondanks de lage score op de MMSE twijfelde zij niet aan de cognitie van patiënte.

De tweede consulent gaf aan dat hij vanwege de cognitieve stoornissen bij patiënte extra aandacht had besteed aan haar wilsbekwaamheid ten aanzien van haar euthanasiewens. Hierbij was hij uitgegaan van de criteria volgens Appelbaum. Volgens de tweede consulent was patiënte goed in staat haar keuze te maken, was zij consistent in haar keuze en besefte zij wat de keuze voor euthanasie voor gevolg had. Patiënte kon haar huidige situatie goed inschatten en ze wist dat de pijn met sterkere pijnstilling nog wat verbeterd kon worden maar dat ze daarbij verder verward zou raken. Ze was helder en coherent en goed in staat de gevolgen van haar keuze voor euthanasie te overzien en de afwegingen voor haar besluit te benoemen.

De tweede consulent achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek. Ook gaf hij aan dat de euthanasiewens van patiënte zelf afkomstig was. Er waren geen aanwijzingen dat ze onder druk stond van anderen. Haar verzoek was weloverwogen en consistent.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
Ten aanzien van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing moet nauwkeurig worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

Ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden dient de arts zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk was.

De commissie overweegt dat patiënte leed aan een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Een dergelijke stapeling kan de oorzaak zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren.

Met betrekking tot het psychisch lijden stelt de commissie vast dat het advies van de eerste psychiater om antidepressiva te gaan gebruiken is overgenomen. De tweede psychiater concludeerde dat geen sprake (meer) was van een depressieve stoornis bij patiënte. Deze conclusie werd gedeeld door de arts zelf en door de beide door de arts geraadpleegde consulenten.

Met betrekking tot de somatische klachten constateert de commissie dat de arts hierover is geadviseerd door de eerste consulent, tevens specialist revalidatiegeneeskunde. De eerste consulent kwam tot de volgende conclusies. Patiënte gaf aan te lijden onder de toename van de lichamelijke klachten, de afhankelijkheid en de zinloosheid van haar bestaan. Ze vertelde dit rationeel, afstandelijk en zonder emotie.

Patiënte had negen maanden eerder haar heup gebroken. Ondanks uitvoerige voorlichting door de orthopeed, inclusief de gevolgen van niet behandelen, had patiënte besloten zich niet te laten opereren. Door zich niet te laten opereren had patiënte gedacht of gehoopt te sterven aan een natuurlijke dood. Nu dat niet was gebeurd en zij haar leven verder moest slijten in een rolstoel, afhankelijk van derden, zag zij voor zichzelf geen mogelijkheden om zelfstandig te functioneren en inhoud te geven aan haar leven.

Volgens de consulent leek het erop dat er bij patiënte onvoldoende intrinsieke motivatie of besef was om te werken aan haar herstel en om haar lijden te verzachten. Uit het dossier en na overleg met de waarnemend specialist ouderengeneeskunde kon de consulent niet opmaken dat dit zo met patiënte was besproken. Het was volgens de consulent essentieel om met patiënte alternatieven voor euthanasie zorgvuldig te blijven overwegen. De consulent gaf aan dat zij geen uitspraak kon doen over de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het lijden. Er was volgens haar geen sprake van een medische eindsituatie.

De arts besprak het advies van de eerste consulent met patiënte en haar familie. Patiënte gaf aan dat zij het gesprek met de eerste consulent als onbevredigend had ervaren. Volgens patiënte had de consulent er geen rekening mee gehouden dat ze haar niet goed kon verstaan en was dat tijdens het gesprek een hinderlijk struikelblok geweest. De familie gaf aan dat de consulent haar vragen inleidde met zodanig lange verhalen dat patiënte halverwege de aandacht kwijtraakte. De consulent had naar hun mening te weinig rekening gehouden met de cognitieve beperkingen van patiënte en zich uitsluitend gericht op de fysieke gesteldheid van patiënte.

Ook gaven zij aan dat er na het afwijzen van de operatieve ingreep behandelmogelijkheden waren aangeboden aan patiënte en dat zij deze was aangegaan. Patiënte was pas afgehaakt bij de revalidatie toen duidelijk werd dat er geen vooruitgang werd geboekt. Bijkomend probleem was de frequente wisseling van behandelend artsen in het verpleeghuis geweest. De huidige behandelend specialist ouderengeneeskunde was er pas sinds drie weken en de afgelopen maanden waren er nauwelijks gesprekken geweest.

De commissie stelt vast dat de arts het advies van de eerste consulent tevens in het MDO van EE heeft besproken, waarin naast de arts twee psychiaters, een arts en twee verpleegkundigen aanwezig waren. Het MDO kon zich niet vinden in het advies van de consulent. Er was duidelijk geen klik geweest tussen de consulent en patiënte. Volgens het MDO kwam het lijden voort vanuit een stapeling van (ouderdoms)aandoeningen en waren er geen redelijke behandelperspectieven meer. Het MDO adviseerde om een tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, te raadplegen.

De arts heeft het advies van het MDO van EE overgenomen en een tweede consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, geraadpleegd. De commissie constateert dat de tweede consulent van oordeel was dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed en dat er geen redelijke andere oplossingen waren.

Ten aanzien van de behandelmogelijkheden inclusief palliatie merkte de tweede consulent op dat patiënte aan meerdere (ouderdoms)aandoeningen leed waarbij de behandeling van de pijn beperkt werd doordat patiënte op sterkere pijnstilling in de war raakte.

Volgens de consulent was de mobiliteitsbeperking weliswaar het gevolg van de eerdere keuze van patiënte om niet aan de heup geopereerd te worden, maar waren er nu geen behandelmogelijkheden meer. De mobiliteitsbeperking werd zoveel mogelijk ondervangen door inzet van een rolstoel en tilapparatuur. De hardhorendheid en het daaruit voortkomende sociale isolement werd al met twee hoorapparaten behandeld. De consulent kwam tot de conclusie dat er geen reële behandelopties meer voorhanden waren en dat het lijden van patiënte uitzichtloos was.

Ten aanzien van de ondraaglijkheid van het lijden kwam de tweede consulent tot de volgende conclusies. Er was een al langer bestaande doodswens. Hoewel deze eerder mogelijk gestoeld was op een gevoel van voltooid leven, was daar in de loop van de tijd een stapeling van (ouderdoms)aandoeningen bijgekomen. Belangrijkste keerpunt hierbij was de val met de gebroken heup, welke patiënte niet had willen laten opereren in de hoop dat dit tot een spoedig einde zou leiden.

Hoewel dit in de praktijk ook vaak zo verloopt, stabiliseerde de situatie en kwam patiënte niet te overlijden. Als gevolg van de keuze niet geopereerd te worden kwam patiënte in een situatie terecht van vrijwel volledige afhankelijkheid en verlies van zelfstandigheid en waardigheid, waarbij de pijnklachten niet goed onder controle konden worden gebracht vanwege de bijwerkingen die ze ervoer.

Daarbij speelden ook psychische traumata uit haar jeugd en haar volwassen leven. Tevens was sprake van cognitieve achteruitgang, waarvan patiënte zich bewust was en welke door het gebruik van pijnstillers nog verder toenam. Dit alles leidde tevens tot existentieel lijden doordat patiënte geen doel of zin van het leven meer ervoer. Patiënte ervoer deze situatie van vrijwel volledige afhankelijkheid, de pijn, de onwaardigheid, de hardhorendheid, de cognitieve achteruitgang (mogelijk bij opioid gebruik), de sociale isolatie en het feit dat ze geen enkele hoop op enige verbetering had als een uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

De commissie is van oordeel dat ook de arts zelf in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het lijden van patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was en er geen redelijke andere oplossing was. Volgens de arts bestond het lijden van patiënte uit het verlies van haar zelfstandigheid na de heupfractuur. Zij werd, na het weigeren van een operatie, geheel zorgafhankelijk. Zij had zich ingezet bij de haar aangeboden fysiotherapie, maar dat bracht helaas geen verbetering. Haar immobiliteit, haar ernstige hardhorendheid en haar persoonlijkheid met ASS kenmerken / sociaal onvermogen deden haar bovendien in een sociaal isolement belanden. Tevens had patiënte veel, niet goed te bestrijden, pijn.

Er waren geen behandelingen beschikbaar om het lijden van patiënte te verminderen. De ondraaglijkheid van het lijden was voor de arts invoelbaar omdat patiënte al vele jaren existentieel leed ten gevolge van haar emotionele beperkingen (ASS trekken) en het moeten leven met een grote emotionele ballast. Haar coping had altijd bestaan uit emotioneel vlak gedrag en chronisch in zichzelf gekeerd zijn. Nu waren daar verlies van zelfstandigheid, pijn, progressief cognitief verval en ernstige hardhorendheid bijgekomen, waardoor patiënte geheel sociaal gedepriveerd was geraakt.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat er geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven.
De commissie is van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft twee andere, onafhankelijke artsen geraadpleegd, die patiënte hebben gezien en schriftelijk hun oordeel hebben gegeven over de zorgvuldigheidseisen.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.