Oordeel 2020-41, zorgvuldig, arts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 29-07-2020

Bij patiënte was sprake van krachtsverlies, progressieve loopstoornis alsmede cognitieve achteruitgang. Door haar persoonlijkheidsstoornis kon patiënte moeilijk omgaan met haar lichamelijke achteruitgang. Er waren geen reële behandelmogelijkheden om haar situatie te veranderen. De arts werd bevestigd in haar oordeel door de onafhankelijk psychiater en de consulent. 
 

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, was sprake van krachtsverlies en een progressieve loopstoornis alsmede van cognitieve achteruitgang met geheugenproblemen. Na een val, circa tweeënhalve maand voor haar overlijden, was patiënte ADL-afhankelijk geworden, hetgeen zij vanwege haar sterk op zelfstandigheid en autonomie gerichte karakter niet kon verdragen en dan ook slechts in beperkte mate toeliet. In staan en lopen beperkt, kwam zij na de val ook niet meer buitenshuis. Een persoonlijkheidsstoornis met betrekkingswaan en paranoïde trekken hinderde patiënte nog meer in het omgaan met de situatie.

Het lijden van patiënte bestond uit een verlies van regie en autonomie. Zij leed voorts onder het reële vooruitzicht van verdere verslechtering van haar situatie. In het bijzonder het vooruitzicht in een verpleeghuis opgenomen te worden was voor haar een schrikbeeld. Patiënte had haar leven alleen vormgegeven en enige inmenging daarin van derden was voor haar een gruwel.

Patiënte kwam nooit bij de huisarts. Ruim vijf maanden voor haar overlijden wendde patiënte zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). Een onafhankelijke psychiater sprak patiënte anderhalve maand voor het overlijden. Een maand voor het overlijden werd patiënte bezocht door de consulent, die specialist ouderengeneeskunde was.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In artikel 2, eerste lid onder a van WTL is bepaald dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Indien sprake is van psychiatrische problematiek, zoals bijvoorbeeld een depressie, zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of deze aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek in de weg staat. In een dergelijk geval kan het nodig zijn om een psychiater om advies te vragen. Zie in dit verband ook de EuthanasieCode 2018 (hierna: EC2018), pagina 41 e.v..

In de EC2018 (pagina 24 e.v.), is voorts met betrekking tot het ontbreken van een redelijke andere oplossing opgenomen dat de arts met de patiënt tot de overtuiging moet komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. Deze zorgvuldigheidseis, die gezien moet worden in relatie tot de uitzichtloosheid van het lijden, houdt verband met het ingrijpende en onomkeerbare karakter van euthanasie. Als er minder ingrijpende manieren zijn om het ondraaglijk lijden van de patiënt weg te nemen of wezenlijk te verminderen, behoort daaraan de voorkeur te worden gegeven.

De vraag of er sprake is van redelijke andere oplossingen moet worden beoordeeld in het licht van de diagnose en prognose. Het gaat bij deze zorgvuldigheidseis om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. Er is sprake van een alternatief voor euthanasie als er een reële, en voor de patiënt redelijke, uitweg is om het lijden te verzachten of weg te nemen (daarbij hoeft het niet alleen om een medische interventie te gaan).

Op basis van het bovenstaande geldt in het bijzonder of voldaan is aan de volgende zorgvuldigheidseisen:
1. Het vrijwillig en weloverwogen verzoek
2. Het uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het ondraaglijk en uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

De commissie maakt uit het dossier op dat bij patiënte vier jaar voor haar overlijden een psychotische stoornis NAO met betrekkingswanen werd vastgesteld, welke diagnose niet gevolgd werd door een behandeling. Terecht is door de arts onderkend dat deze psychiatrische aandoening mogelijk de wilsbekwaamheid van patiënte beïnvloedde en dat een behandeling wellicht het lijden van patiënte in positieve zin zou beïnvloeden. Mogelijk was dan een redelijke andere oplossing denkbaar. Het lijden van patiënte werd immers medebepaald door haar gebrekkige coping met haar beperkingen.

Omdat de in artikel 2, tweede lid, onder b en d genoemde zorgvuldigheidseisen aldus in de sleutel van genoemde stoornis beide beoordeeld dienen te worden, zal de commissie ze voor de begrijpelijkheid en leesbaarheid van dit oordeel gezamenlijk bespreken. Omdat de loopstoornis en de cognitieve achteruitgang onmiskenbaar niet behandelbaar waren, zullen die aspecten hier niet nader beschouwd worden.

De commissie gaat van het volgende uit.

Op instigatie van de arts werd patiënte ruim anderhalve maand voor haar overlijden door een onafhankelijke ouderenpsychiater gezien. Deze concludeerde dat er sprake was van een psychiatrische stoornis van paranoïde psychotische aard en eveneens van een lichte cognitieve achteruitgang. Van een depressie of dementie was evenwel geen sprake. De psychiater stelde voorts vast dat er sprake was van een levenslang patroon van de eigen gang gaan, zelf beslissingen nemen en in de laatste jaren ook van zorgvermijding. Een en ander droeg bij aan haar euthanasieverzoek, maar het verzoek kwam daar volgens de psychiater niet uit voort. Patiënte werd wilsbekwaam geacht ten aanzien van het euthanasieverzoek.

Aangaande de behandelbaarheid van de stoornis overwoog de onafhankelijke psychiater dat realistische behandelmogelijkheden nauwelijks aanwezig waren, omdat deze stoornis al jaren aanwezig was en patiënte zorgmijdend gedrag vertoonde. Ook bij een onverhoopt positief behandelresultaat verwachtte de psychiater niet dat de euthanasiewens van patiënte naar de achtergrond zou verdwijnen.

De consulent, die patiënte een maand voor haar overlijden bezocht, was van oordeel dat de persoonlijkheidsstoornis bijdroeg aan het lijden van patiënte, maar dat psychiatrische problematiek niet voorliggend was voor het euthanasieverzoek. Redelijke andere oplossingen waren volgens de consulent niet voorhanden.

Volgens de arts, de bevindingen van de onafhankelijke psychiater en de consulent inachtnemend alsmede de inhoud van de zes gesprekken met patiënte, droeg de persoonlijkheidsstoornis bij aan het lijden van patiënte, maar kwam het euthanasieverzoek daar niet uit voort. Mogelijkheden om de invloed van de persoonlijkheidsstoornis terug te dringen zag zij niet. Patiënte kon goed uitleggen waarom zij euthanasie wilde. De arts achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van het euthanasieverzoek.

Gezien de conclusies van de onafhankelijke ouderenpsychiater en de consulent, en gezien haar eigen argumentatie met betrekking tot de wilsbekwaamheid van patiënt, is de commissie van oordeel dat de arts in redelijkheid tot de conclusie heeft kunnen komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. De persoonlijkheidsstoornis beïnvloedde weliswaar het lijden van patiënte, maar beperkte haar niet in haar wilsbekwaamheid. Van andere omstandigheden die de wilsbekwaamheid beïnvloedden was evenmin sprake.

De commissie is voorts van oordeel dat de arts redelijkerwijs tot de conclusie kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing meer voorhanden was. Uit de stukken in het dossier en in het bijzonder uit de gesprekken die door de arts, de consulent en de onafhankelijke psychiater met patiënte zijn gevoerd, komt immers het beeld naar voren van een eigengereide, op zelfzorgzaamheid en soevereiniteit gericht persoon, die de situatie waarin zij zich bevond niet kon verkroppen. Daarin speelde de persoonlijkheidsstoornis een zekere rol omdat die de coping van patiënte aantastte.

Gelet op het karakter van patiënte alsmede haar hoge leeftijd waren daarvoor echter geen reële behandelmogelijkheden voorhanden. Bovendien werd het gezien het karakter van patiënte zo goed als uitgesloten geacht dat een succesvolle behandeling het perspectief van patiënte in dien mate zou veranderen dat de ondraaglijkheid aan haar lijden zou komen te ontvallen.

Naar het oordeel van de commissie behoeft de ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL) van deze patiënte geen nadere overweging.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en dat er voor de situatie waarin patiënte zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.