Oordeel 2020-40, specialist ouderengeneeskunde, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 29-07-2020

Patiënte verzocht om euthanasie vanwege PTSS en persoonlijkheidsstoornis met depressieve episodes. Zij had daarnaast ook somatische klachten. De arts heeft conform de EC2018 en de NVvP richtlijn 2018 gehandeld door een onafhankelijke psychiater en een consulent tevens psychiater te raadplegen die bevestigde dat patiënte wilsbekwaam was, er sprake was van uitzichtloos lijden en geen redelijk andere oplossing voor de situatie was.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 70-80 jaar, werd zes jaar voor haar overlijden een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en persoonlijkheidsproblematiek geconstateerd met depressieve episodes. Zij was gedurende de circa 20 jaar daarvoor reeds bekend binnen de psychiatrie, onder meer met psychoses en suïcidaliteit.

Voorts was sprake van fybromyalgie, COPD, aortaklepinsufficiëntie en artrose, waarvan de symptomen haar aanmerkelijk beperkten in haar bewegingsvrijheid en haar coping. Ofschoon de psychiatrische toestand van patiënte in de jaren voor haar overlijden betrekkelijk stabiel was geweest, bemerkte zij naast de lichamelijke, ook een psychische achteruitgang. Zij leed aldus onder de reële vrees van psychische decompensatie.

De huisarts van patiënte vond het verzoek te complex. Patiënte meldde zich ruim een half jaar voor het overlijden aan bij Expertisecentrum Euthanasie (EE). Tijdens het eerste gesprek met de arts, drie maanden voor haar overlijden, verzocht patiënte om hulp bij zelfdoding. Anderhalve maand voor het overlijden sprak de geraadpleegde onafhankelijke ouderenpsychiater met patiënte. De consulent, tevens psychiater, bezocht patiënte ongeveer drie weken voor het overlijden.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek in overwegende mate voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL) ,

• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk ouderenpsychiater heeft gevraagd. De onafhankelijke ouderenpsychiater concludeerde na kennisname van het dossier en een uitgebreid gesprek met patiënte dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Er was immers geen sprake van actuele depressieve of psychotische stoornissen en evenmin waren er cognitieve problemen. Patiënte was volgens de onafhankelijke ouderenpsychiater wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De consulent, die tevens psychiater is, concludeerde aan de hand van de gegevens in het dossier en het gesprek met patiënte dat naar zijn indruk er geen actuele psychopathologie aanwezig was die haar verzoek beïnvloedde.

De commissie is van oordeel dat de arts in het dossier op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte helder van bewustzijn was tijdens de gesprekken en zonder psychotisch kenmerken. Zij toonde ziektebesef en -inzicht en besefte wat haar wens inhield. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam. De arts werd in zijn oordeel gesteund door de geraadpleegde onafhankelijke psychiater en de consulent, tevens psychiater.

De commissie constateert dat de arts conform hetgeen is opgenomen in de EuthanasieCode 2018 en de NVvP richtlijn 'Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis' (2018) heeft gehandeld door een onafhankelijke psychiater én een consulent tevens psychiater te raadplegen.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie stelt vast dat patiënte reeds gedurende 30 jaar van haar tumultueus verlopen leven bekend was binnen de psychiatrische zorg. Zowel medicamenteus als therapeutisch (klinisch en ambulant) was zij langdurig en veelzijdig behandeld geweest. Nadat bij patiënte PTSS was vastgesteld, onderging zij een EMDR-behandeling, waardoor haar angsten en herbelevingen afnamen. Met ambulante psychiatrische zorg, medicatie en begeleiding op sociaal gebied werd vervolgens de toestand van patiënte gestabiliseerd.

Volgens de behandelend psychiater, de geraadpleegde onafhankelijke psychiater, de consulent, tevens psychiater, en de arts waren er evenwel geen reële behandelmogelijkheden meer en was op dat gebied het maximaal haalbare bereikt. De somatische aandoeningen die zo negatief inwerkten op het gemoed en de coping van patiënte, kennen een progressief verloop, zijn niet curatief en palliatief slechts in beperkte mate behandelbaar.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie stelt vast dat uit de verslagen van de arts, de onafhankelijk ouderenpsychiater en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Dat een als stabiel omschreven situatie was ontstaan maakt dat niet anders en betekent ook niet zonder meer dat haar lijden niet ondraaglijk was. Patiënte kon zich naar eigen zeggen immers slechts met moeite staande houden en de benauwdheid, pijn en vermoeidheid die zij ondervond vanwege haar somatische aandoeningen gaven haar het gevoel de grip daarop te verliezen. Voor patiënte belangrijke activiteiten die haar mede in balans hielden, waren bovendien buiten haar bereik komen te liggen en zij vreesde de weerslag die de zekere verdere lichamelijk achteruitgang - die zowel door de arts als de consulent werd voorzien - zou hebben op haar geestelijke gesteldheid.

Naast de reële mogelijkheid dat zij een psychose zou ontwikkelen met een opname tot gevolg, vreesde patiënte dat haar latente suïcidaliteit door de toegenomen spanningen weer op de voorgrond zou komen te staan. Een dergelijk zelfgekozen einde wilde zij reeds niet omwille van haar kinderen. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was bij deze stand van zaken ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.