Oordeel 2020-17, zorgvuldig, arts, combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 19-05-2020

Hoogbejaarde patiënte die op latere leeftijd een gegeneraliseerde angststoornis met depressieve klachten ontwikkelde bij haar parkinsonisme, eveneens ontstaan op latere leeftijd. Patiënte was behandeld zowel voor haar psychiatrisch beeld, alsook voor haar parkinsonisme.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, was sinds vier jaar voor het overlijden sprake van een gegeneraliseerde angststoornis met depressieve klachten en paniek. Vijf jaar voor het overlijden werd parkinsonisme gediagnosticeerd. Patiënte had haar gehele leven al veel nervositeit ervaren. Zij werd hiervoor uitgebreid medicamenteus behandeld en tevens volgde zij verschillende psychotherapeutische therapieën. Ook volgde een kortdurende opname op een psychiatrische afdeling. Alle behandelingen hadden niet het gewenste effect en leidden niet tot blijvende verbetering.

Het lijden van patiënte bestond uit een voortdurend gevoel van nervositeit, waar niets tegen hielp. In een korte periode overleden drie dierbaren van patiënte, waarna haar klachten van nervositeit in ernst toenamen. Daarnaast had zij toenemende lichamelijke klachten als gevolg van het parkinsonisme. Door haar lichamelijke achteruitgang verloor zij de coping om met haar gevoelens van nervositeit om te gaan.

Patiënte had eerder met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts wilde om haar moverende redenen geen uitvoering geven aan het euthanasieverzoek van patiënte. Daarom wendde patiënte zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE).

De arts heeft viermaal met patiënte over haar verzoek gesproken. Tijdens het eerste gesprek heeft patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht.
Circa drie weken voor het overlijden raadpleegde de arts een onafhankelijke psychiater.
De arts raadpleegde tien dagen voor het overlijden een onafhankelijke SCEN-arts als consulent.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voort uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. De arts dient dan met grote behoedzaamheid om te gaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 1, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 1, eerste lid, onder b, WTL),
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 1, eerste lid, onder d, WTL).

De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte. Hij dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen. (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Beoordeeld dient te worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast door de psychiatrische aandoening. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in haar overwegingen.

Uit de stukken is het de commissie gebleken dat de arts meerdere gesprekken met patiënte heeft gevoerd. De commissie is van oordeel dat de arts op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. Volgens de arts begreep patiënte de gevolgen van haar euthanasieverzoek en zij kon nadenken over alternatieven. Door de consulent werd de arts bevestigd in haar bevindingen.

De commissie stelt vast dat de arts de inbreng van een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd. Volgens de onafhankelijk psychiater was het bewustzijn van patiënte helder en was de oriëntatie in naam en plaats intact. Zij oogde consequent, weloverwogen en vastbesloten. Het denken van patiënt was volgens de onafhankelijk psychiater enigszins vertraagd, maar dit leek verklaard te kunnen worden door haar beperkte lichamelijke kracht en parkinsonisme. Hij concludeerde dat de depressieve stoornis, niet van dien aard was dat daarmee haar wilsbekwaamheid ter zake van haar euthanasiewens werd aangetast.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De commissie overweegt hierover als volgt.

Uit de stukken is het de commissie gebleken dat patiënte uitgebreid is behandeld voor haar klachten, maar dat dit geen blijvend effect heeft gehad. De arts heeft in haar verslag toegelicht dat zij ervan overtuigd was dat er geen behandeling meer was die het lijden van patiënte kon verminderen. De arts had de indruk dat patiënte geen lange levensverwachting meer had en het was gezien haar hele toestand niet mogelijk om aan de rouw over het verlies van haar dierbaren toe te komen.

De commissie stelt vast dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft gevraagd om te onderzoeken of er nog behandelalternatieven waren voor patiënte. De arts sprak met patiënte en eveneens met haar kind, huisarts en verzorgende. Volgens de onafhankelijk psychiater was er bij patiënte sprake van een matige depressieve stoornis, zonder psychotische kenmerken.

Patiënte was bekend met stemmingsklachten, waarvoor zij op verschillende wijzen werd behandeld vanaf vier jaar voor het overlijden. De depressieve klachten waren volgens de onafhankelijke psychiater een reactie op haar angstklachten en beiden namen toe toen patiënte zich bewust werd van haar diagnose parkinsonisme. Ook de rouw omtrent het verlies van drie dierbaren in het voorgaande jaar, droeg bij aan haar depressieve stoornis.

Zij had echter al een euthanasiewens voordat zij haar drie dierbaren verloor, wat werd bevestigd door haar oud-behandelaar. Patiënte kon de onafhankelijk psychiater goed uitleggen waarom zij euthanasie wilde en waarom zij niet koos voor een alternatief. Op deze wijze doorleven was voor patiënte niet mogelijk. De onafhankelijk psychiater achtte behandeling met elektroconvulsieve therapie niet reëel, gezien de toenemende klachten van parkinsonisme en de persoonlijke kracht en motivatie van patiënte en concludeerde dat er geen behandelalternatieven waren voor patiënte.

De consulent was eveneens de mening toegedaan dat er voor patiënte geen curatieve of palliatieve mogelijkheden waren en vond daarin steun in het verslag van de onafhankelijke psychiater. Uit het verslag van de arts, het SCEN-verslag van de consulent en de uitgebreide verslaglegging van de onafhankelijke psychiater is het de commissie duidelijk geworden dat er voor deze patiënte geen redelijke andere oplossing meer was.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de overtuiging van de arts dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk is.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de consulent en onafhankelijk psychiater een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk. Haar lijden bestond uit een voortdurend gevoel van nervositeit. Zij was haar hele leven angstig geweest, maar met het afnemen van haar lichamelijke vermogens, nam de nervositeit in ernst toe. Patiënte beschreef dit lijden als een misselijk gevoel in haar buik. Zij was passief en initiatiefloos geworden en kon zich nergens meer toe zetten. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze casus betrokken artsen.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Voorts is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.