Oordeel 2024-035, zorgvuldig, arts, dementie, vrijwillig en weloverwogen verzoek.
Uitvoering door een arts verbonden aan Expertisecentrum Euthanasie bij een patiënt met dementie. De door de huisarts geraadpleegde (SCEN-)consulent achtte niet uitgesloten dat er sprake was van een psychische stoornis. De arts is gemotiveerd voorbijgegaan aan deze suggestie.
Introductie van de casus
Bij patiënt, een man tussen de 70 en 80 jaar oud, werd twee jaar voor het overlijden dementie met posterieure corticale atrofie (PCA) vastgesteld.
Patiënt leed aan ernstige moeheid in zijn hoofd. Hij werd door zijn ziekte fors beperkt in zijn zelfstandigheid en dagelijkse activiteiten. Het voelde alsof zijn hoofd ‘knelde’. Voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen, zoals douchen, was hij afhankelijk van zijn echtgenote. Spanning, geluid of andere prikkels waren voor hem onverdraagbaar. Hij kwam bijna niet meer de deur uit omdat hij door zijn slechte zicht in paniek raakte als hij obstakels niet zag. Doordat geluid hem overprikkelde kon hij niet meer televisiekijken. Hij kon nog af en toe kort iets lezen, maar zat het grootste gedeelte van de tijd te wachten tot de dag voorbij was. Daarnaast leed hij aan de reële angst dat hij opnieuw een CVA zou krijgen waardoor hij plotseling nog verder achteruit zou gaan. Ook het schrikbeeld van een naaste met een vergevorderd dementieel beeld wilde hij beslist niet meemaken.
Ruim drie maanden voor het overlijden uitte patiënt bij de huisarts een euthanasiewens. De huisarts raadpleegde hierop een onafhankelijk SCEN-arts als consulent. Deze door de huisarts geraadpleegde consulent concludeerde dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen, omdat hij bij patiënt een afwachtende persoonlijkheid en emotieloosheid constateerde. De door de huisarts geraadpleegde consulent twijfelde daarom of er sprake was van een psychische aandoening.
De huisarts verwees in verband met de complexiteit van de casus patiënt naar Expertisecentrum Euthanasie (EE). Het eerste gesprek tussen de arts en patiënt vond ongeveer zes weken voor het overlijden plaats. Patiënt verzocht in dit eerste gesprek om uitvoering van de levensbeëindiging. Dit verzoek herhaalde hij in de twee daaropvolgende gesprekken. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënt negentien dagen voor het overlijden bezocht.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In de onderhavige melding kwam de door de huisarts geraadpleegde consulent tot de conclusie dat vanwege een mogelijke psychische aandoening niet voldaan was aan alle zorgvuldigheidseisen. De commissie heeft daarom nader stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, Wtl).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Vrijwillig en weloverwogen verzoek
Bij patiënten met dementie is er aanleiding om met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder aan de eis inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek. Naarmate het ziekteproces bij patiënten met dementie voortschrijdt, neemt de wilsbekwaamheid van de patiënt af (EuthanasieCode 2022, pagina 49).
De door de arts geraadpleegde consulent constateerde dat bij patiënt mogelijk sprake was van een psychische aandoening. Een psychische stoornis kan ook bijdragen aan de door de patiënt ervaren lijdensdruk. In deze gevallen zullen de arts en de consulent nadrukkelijk moeten overwegen of de psychische stoornis van de patiënt de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen over de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (EuthanasieCode 2022, pagina 48).
In de onderhavige melding twijfelde de door de huisarts geraadpleegde consulent of bij patiënt sprake was van een psychische stoornis. De huisarts besloot hierop patiënt door te verwijzen naar EE. Allereerst stelt de commissie vast dat de eerste consulent in een eerdere fase door de huisarts is geraadpleegd, maar dat hij patiënt wel heeft bezocht en beoordeeld in het kader van dit euthanasietraject. Daarnaast maakt het verslag van de door de huisarts geraadpleegde consulent onderdeel uit van het dossier. De commissie heeft daarom besloten dit verslag te betrekken in haar overwegingen. De commissie merkt daarbij ten overvloede op dat het verslag van de door de huisarts geraadpleegde consulent niet kan worden gezien als een raadpleging van een onafhankelijk arts zoals bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl.
Voorts stelt de commissie vast dat de arts met het oog op de criteria van Grisso en Appelbaum geen twijfel had aan de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek van patiënt. Patiënt begreep de verstrekte informatie en kon zijn keuze goed kenbaar maken. Ook kon hij logisch redeneren en beslissingen nemen. De arts was dan ook overtuigd van de wilsbekwaamheid van patiënt.
Het is de commissie uit het dossier tevens gebleken dat de arts gereflecteerd had op het advies van de door de huisarts geraadpleegde consulent en had overwogen of bij patiënt sprake was van een persoonlijkheidsstoornis. De arts concludeerde dat de afhankelijkheid van patiënt ten opzichte van zijn echtgenote een gevolg was van zijn dementieel beeld en niet voortkwam uit een persoonlijkheidsstoornis. De arts werd in deze conclusie bevestigd door de behandelend geriater van patiënt.
Ook de consulent had gelet op de criteria van Grisso & Appelbaum geen enkele twijfel aan de wilsbekwaamheid van patiënt. De consulent zag daarnaast geen persoonlijkheidskenmerken die hem deden twijfelen aan het verzoek van patiënt. Hij vond dit euthanasieverzoek goed doordacht en oprecht. De consulent was dan ook overtuigd van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.
Met de hierboven beschreven handelswijze heeft de arts naar het oordeel van de commissie grote behoedzaamheid betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënt. De arts heeft zich rekenschap gegeven van de cognitieve achteruitgang van patiënt en overwoog nadrukkelijk of patiënt ter zake wilsbekwaam was. Voorts overweegt de commissie dat de arts met de hierboven omschreven handelswijze heeft gereflecteerd op het advies van de door de huisarts geraadpleegde consulent en daar gemotiveerd van is afgeweken. De commissie neemt daarbij in aanmerking dat de arts heeft onderbouwd waarom volgens hem geen sprake was van een psychische stoornis. De arts werd in deze overtuiging gesteund door de door hemzelf geraadpleegde consulent. De commissie is daarmee van oordeel dat de arts voldoende heeft onderbouwd waarom het verzoek van patiënt volgens hem vrijwillig en weloverwogen was. Daarmee oordeelt de commissie dat het raadplegen van een onafhankelijk psychiater achterwege heeft kunnen blijven.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.
Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.