Oordeel 2020-55, zorgvuldig, arts, dementie, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 25-08-2020

Patiënte met gevorderde dementie waarbij de arts aanvankelijk twijfels had over zowel de interne als de externe vrijwilligheid van het verzoek van patiënte. Uiteindelijk werden deze twijfels weggenomen na meerdere uitgebreide gesprekken met patiënte te hebben gevoerd en door het raadplegen van een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde. De arts, de consulent en de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde achtten patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek.

Introductie van de casus

Bij patiënte, een vrouw ouder dan 90 jaar, werd bijna twee jaar voor het overlijden vasculaire dementie vastgesteld met een hoog risico op delier. De ziektegeschiedenis vermeldde voorts dat sprake was van presbyacusis en maculadegeneratie. Sinds een jaar voor het overlijden verbleef patiënte op een gesloten afdeling in een verpleeghuis.

Het lijden van patiënte bestond uit de voortschrijdende cognitieve achteruitgang, de volledige zorgafhankelijkheid, de uitzichtloosheid van haar situatie en het reële vooruitzicht van verdere cognitieve achteruitgang. Zij ervoer haar lijden als ondraaglijk.

Patiënte had eerder met de huisarts en de behandelend specialist ouderengeneeskunde van het verpleeghuis over euthanasie gesproken. De huisarts kon om hem moverende redenen niet aan het verzoek voldoen. Hierop heeft patiënte zich dertien maanden voor het overlijden gewend tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De behandelend specialist ouderengeneeskunde was pas kort betrokken bij patiënte en wilde om die reden niet aan het verzoek voldoen.

De arts heeft vijf keer met patiënte over haar euthanasieverzoek gesproken. Tijdens het eerste bezoek, vijf maanden voor het overlijden, heeft patiënte om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht.

Op verzoek van de arts werd patiënte onderzocht door een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde ter beoordeling van haar wilsbekwaamheid. Daartoe bezocht zij patiënte tweemaal, te weten tien respectievelijk negen weken voor het overlijden. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënte ruim drie weken voor de levensbeëindiging bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus was sprake van een patiënt met dementie, waarbij de commissie nader zal overwegen over

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van dementie van de arts wordt gevraagd met grote behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in het bijzonder de eis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.

De commissie stelt vast dat de arts uitgebreid heeft stilgestaan bij de vraag of patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar verzoek, omdat hij hier aanvankelijk enige twijfel over had. Echter, na meerdere gesprekken met patiënte en gesterkt door de conclusie van de onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde, raakte de arts ervan overtuigd dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was.

In het modelverslag heeft de arts dit op duidelijke wijze toegelicht, waarbij hij constateerde dat patiënte zich voldoende bewust was van de strekking en gevolgen van haar verzoek. Tevens persisteerde zij in haar verzoek. Daarnaast heeft de arts nog stilgestaan bij de externe vrijwilligheid van patiënte, omdat onduidelijk was welke invloed een naast familielid in het verzoek had.

Na raadpleging van een extra multidisciplinair overleg (MDO) bezocht de arts patiënte nogmaals buiten de aanwezigheid van haar familie. Tijdens dit gesprek werd de arts bevestigd in zijn overtuiging dat patiënte zich door niemand heeft laten beïnvloeden en dus ook niet door haar familie. De arts stelde vast dat het naaste familielid het verhaal van patiënte slechts duidelijk wilde maken voor de artsen, niet voor zichzelf, maar voor patiënte.

Daarnaast is door de arts de inbreng van een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde gevraagd. Zij stelde vast dat patiënte consistent was in haar verzoek en de consequenties van haar verzoek overzag. Er was sprake van somberheid ten gevolge van de huidige omstandigheden, maar er was geen sprake van een depressie.

De specialist ouderengeneeskunde concludeerde voorts dat het begrip over euthanasie bij patiënte weliswaar beperkt, maar voldoende was. Zij achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar verzoek. Tot slot constateert de commissie dat ook de door de arts geraadpleegde SCEN-arts van oordeel was dat patiënte, ondanks de cognitieve achteruitgang, wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie overweegt dat alle bij de casus betrokken artsen hebben geconstateerd dat bij patiënte sprake was van gevorderde dementie. In deze gevallen dient de arts naast de reguliere consulent ook een terzake deskundige arts te raadplegen ( EuthanasieCode 2018, pagina 43). Daartoe is de arts ook overgegaan door een onafhankelijke specialist ouderengeneeskunde te consulteren. Voorts heeft de arts op zijn voorgenomen handelen gereflecteerd door een extra MDO te raadplegen.

De commissie is van oordeel dat de arts met hiervoor beschreven handelswijze grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Hij heeft zich rekenschap gegeven van de cognitieve achteruitgang van patiënte, maar uiteindelijk geconcludeerd dat patiënte desondanks wilsbekwaam terzake was. Daarbij neemt de commissie tevens in aanmerking dat alle bij deze casus betrokken artsen patiënte wilsbekwaam terzake achtten.

Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Overwegingen
De commissie overweegt dat de voornoemde grote behoedzaamheid van de arts in het bijzonder tevens de eis inzake het ondraaglijk lijden van patiënt betreft. De commissie stelt voorop dat van dementie geen genezing mogelijk is, zodat de uitzichtloosheid van het lijden geen verdere bespreking behoeft.

Uit de verslagen van de arts, ondersteund door het verslag van de consulent, wordt een duidelijk beeld geschetst van het lijden van patiënte. Patiënte leed onder haar cognitieve achteruitgang en het daarmee samenhangend voortschrijdend verlies van persoonlijkheid en vaardigheden. Patiënte, die altijd een zelfstandige en gestructureerde vrouw was geweest, verloor steeds meer de grip op haar dagelijks leven. Dit vergde emotioneel veel van haar.

Mede door haar slechte zicht en slechthorendheid trok patiënte zich steeds verder terug en raakte in een sociaal isolement. Patiënte leed onder de toenemende afhankelijkheid, de uitzichtloosheid van haar situatie en het reële vooruitzicht van verdere cognitieve achteruitgang. Zij was getuige geweest van het ziekbed van een nabij familielid met een dementieel syndroom en wilde een dergelijke verdere achteruitgang niet meemaken.

Naar het oordeel van de commissie volgt uit het voorgaande dat de arts ook ten aanzien van het vaststellen van de ondraaglijkheid van het lijden de bedoelde grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. Immers, de arts heeft stilgestaan bij de vraag of het lijden van patiënte voor haar ondraaglijk was en heeft hiervan een duidelijk beeld geschetst in het modelverslag en de overige verslagen. Daarbij werd de arts hierin gesteund door de geraadpleegde consulent.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts overtuigd kon zijn dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts is met patiënte tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.