Oordeel 2020-48, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 15-05-2020

Naast meerdere somatische aandoeningen was sprake van forse algehele lichamelijke aftakeling door een jarenlang en uitgebreid verslavingsverleden en dakloosheid. De ziektegeschiedenis vermeldde voorts een depressieve stoornis met recidiverende episodes. Weliswaar lag het verslavingsverleden van patiënt mede ten grondslag aan de huidige lichamelijke toestand, maar het lijden van patiënt werd volledig ingegeven door zijn lichamelijke klachten en niet door zijn psychiatrische aandoening of drugsverleden. De arts heeft uitgebreid stilgestaan bij de vraag of patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek en of sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Daarbij was een onafhankelijk deskundige geraadpleegd.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van 60-70 jaar, leed al geruime tijd voor het overlijden aan verschillende aandoeningen. Zo was er sprake van uitgebreide degeneratieve wervelafwijkingen, COPD, uiteindelijk COPD GOLD III, polyneuropathie, een essentiële tremor, collaps en slaapapneu. Voorts had patiënt regelmatig wonden aan zijn benen, mondinfecties en werden beginnende geheugenproblemen vastgesteld. Daarnaast was sprake van forse algehele lichamelijke aftakeling door een jarenlang en uitgebreid verslavingsverleden en dakloosheid. De ziektegeschiedenis vermeldde voorts een depressieve stoornis met recidiverende episodes.

Het lijden van patiënt bestond uit de lichamelijke achteruitgang en de progressieve pijnklachten in de rug, armen, benen en nek, die ook met medicatie onvoldoende onder controle waren. Tevens was sprake van benauwdheid, valneigingen, evenwichtsproblemen, verminderde mobiliteit, ADL-afhankelijkheid, cachexie en een continu aanwezige tremor.

Patiënt die altijd een zelfstandige man was geweest en een vrij leven had geleid, was afhankelijk geworden van anderen en aan huis gekluisterd geraakt. Dit was voor hem een gruwel. Hij leed onder de voortschrijdende fysieke achteruitgang, het verlies van autonomie, de daarbij toenemende afhankelijkheid van anderen en het gebrek aan perspectief. Patiënt ervoer zijn lijden als ondraaglijk.

Patiënt had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond de casus te complex en kon daarom niet aan het verzoek voldoen. Hierop heeft patiënt zich ongeveer een half jaar voor het overlijden gewend tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts heeft drie keer met patiënt gesproken. Tijdens het eerste bezoek van de arts, twee maanden voor het overlijden, heeft patiënt direct verzocht om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging.

Op verzoek van de behandelend psychiater van patiënt werd patiënt vier maanden voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater ter beoordeling van de wilsbekwaamheid ten aanzien van zijn verzoek. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, die patiënt een maand voor de levensbeëindiging bezocht. De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de zorgvuldigheidseis inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL) en de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel, eerste lid, onder b, WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
In deze casus werd het lijden van patiënt veroorzaakt door de gevolgen van zijn somatische aandoeningen. Daarnaast werd in het dossier van patiënt melding gemaakt van een uitgebreid verslavingsverleden en een depressieve stoornis met recidiverende episodes. Nu deze omstandigheden kunnen bijdragen aan de door patiënt ervaren lijdensdruk, dienen de arts en de consulent in deze gevallen nadrukkelijk te overwegen of dergelijke problematiek van patiënt de vrijwilligheid of de weloverwogenheid van zijn verzoek mogelijk in de weg staat. Als de consulent geen psychiater is, kan het ook in een dergelijk geval nodig zijn een psychiater om advies te vragen (EuthanasieCode 2018, pagina 42).

De commissie stelt vast dat de arts uitgebreid heeft stilgestaan bij de vraag of patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. De arts heeft daartoe zelf meerdere en uitvoerige gesprekken met patiënt gevoerd en zich in zijn medische historie verdiept. Daarbij heeft zij tevens kennisgenomen van het verslag van de door de behandelend psychiater van patiënt geraadpleegde onafhankelijk psychiater. Voorts heeft de arts in het modelverslag op duidelijke wijze toegelicht waarom zij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was.

De arts stelde vast dat patiënt altijd de regie heeft gehad over zijn leven en geen type was om zich door anderen te laten beïnvloeden. Daarbij had patiënt zich uitgebreid verdiept in de mogelijkheden om zo humaan mogelijk te overlijden. Zij achtte patiënt wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek.

De arts voelde zich hierin gesteund door de bevindingen van de (door de behandelend psychiater) geraadpleegde onafhankelijk psychiater. Hij constateerde dat er geen aanwijzingen waren voor een depressieve stoornis. Wel waren er enige aanwijzingen voor een narcistische persoonlijkheid, maar dit was niet van invloed op zijn wilsbekwaamheid terzake.

Tot slot constateert de commissie dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn euthanasieverzoek. Hij stelde vast dat geen sprake was van een depressie of een andere psychiatrische ziekte die van invloed kon zijn op het verzoek. Daarbij had patiënt tevens voldoende ziekte-inzicht, aldus de consulent.

De commissie stelt vast dat de arts met de hiervoor beschreven handelswijze uitgebreid heeft gereflecteerd op de vraag of patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek. Vast staat dat alle bij deze casus betrokken artsen patiënt wilsbekwaam terzake achtten. Hieruit volgt naar het oordeel van de commissie dat het verslavingsverleden van patiënt en de eerder vastgestelde depressieve stoornis met recidiverende episodes niet van invloed zijn geweest op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van zijn verzoek. Het is de commissie duidelijk geworden dat het verzoek van patiënt werd ingegeven door de progressieve lichamelijke achteruitgang en de toenemende pijn.

De commissie is gezien het voorgaande dan ook van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

Overwegingen
De commissie overweegt dat zij dient te beoordelen of de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden bij patiënt. De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënt te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk was.

De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts en de consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënt met een grote lijdensdruk. Patiënt was reeds op jonge leeftijd zijn eigen weg gegaan, gedurende ruim veertig jaar verslaafd geweest en ook tijdelijk dakloos geweest. Dit leven had zijn sporen achter gelaten. Volgens de arts had patiënt het lichaam van een uitgeputte tachtig jarige. Patiënt had veel pijn in de rug, armen, benen en nek. Deze pijn werd steeds erger en was ook met medicatie niet volledig onder controle. Gelet hierop en door de evenwichtsproblemen was patiënt nog maar zeer beperkt mobiel.

Patiënt die altijd zeer op zichzelf was geweest vond zijn afhankelijkheid van anderen verschrikkelijk en hij geneerde zich daarvoor. Patiënt leed onder het verlies van regie, de voortschrijdende lichamelijke achteruitgang, de afhankelijkheid, de uitputting en het gebrek aan perspectief.

De onafhankelijk psychiater had nog twijfel bij de vraag of er voldoende behandeling was geweest voor de bestaande pijnklachten van patiënt. Volgens de arts was de pijn onvoldoende onder controle maar een hogere dosering van de pijnmedicatie was niet mogelijk vanwege valgevaar. Daarbij gaf de arts aan dat zij patiënt had leren kennen als een uitgeleefde, oude cachectische man, die nauwelijks nog uit de voeten kon. Ook voelde patiënt zich door artsen zelden serieus genomen, omdat hij gezien werd als een junk.

Onder deze omstandigheden vond de arts nog meer ziekenhuisbezoeken voor patiënt onnodig belastend. Daarbij stelde de arts voorts vast dat het onderzoeken en mogelijk verlichten van enkele klachten niet van invloed zou zijn op de door patiënt ervaren lijdensdruk. Immers, het volledige afgeleefde lichaam van patiënt lag ten grondslag aan zijn verzoek en daarvoor bestond geen behandeling of verlichting.

De commissie is van oordeel dat de arts de twijfel van de onafhankelijk psychiater in ogenschouw heeft genomen en op uitgebreide en zorgvuldige wijze heeft onderzocht of voornoemde twijfel naar haar overtuiging reëel was. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts dit eveneens heeft besproken in het multidisciplinair overleg (MDO) binnen EE, waarbij het MDO tot dezelfde conclusie kwam. Tevens werd de arts hierin door de consulent bevestigd.

Het is de commissie dan ook duidelijk geworden dat het lijden van patiënt werd bepaald door de snelle voortschrijdende lichamelijke achteruitgang en het hiermee samenhangende verlies van zelfstandigheid en waardigheid. De commissie concludeert dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts overtuigd kon zijn dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts patiënt voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.