Oordeel 2020-32, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek, geen redelijke andere oplossing

Publicatie | 15-05-2020

Patiënte leed al geruime tijd aan verschillende somatische aandoeningen. Er was sprake van osteoporose met multipele wervelinzakkingsfracturen en botbreuken na meerdere valpartijen. Tevens was patiënte bekend met diabetes mellitus type II, polyneuropathie, een status na twee doorgemaakte CVA’s, een doorgemaakt delier en een hernia met wortelcompressie beiderzijds. Door de toegenomen beperkingen en pijn verloor patiënte haar copingvaardigheden en drongen herinneringen aan haar kampverleden, haar traumatische jeugd en haar scheiding zich steeds meer op.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, leed al geruime tijd aan verschillende somatische aandoeningen. Er was sprake van osteoporose met multipele wervelinzakkingsfracturen en botbreuken na meerdere valpartijen. Tevens was patiënte bekend met diabetes mellitus type II, polyneuropathie, een status na twee doorgemaakte CVA’s, een doorgemaakt delier en een hernia met wortelcompressie beiderzijds. Door de toegenomen beperkingen en pijn verloor patiënte haar copingvaardigheden en drongen herinneringen aan haar kampverleden, haar traumatische jeugd en haar scheiding zich steeds meer op.

Het lijden van patiënte bestond uit toenemende pijn, met name in haar rug, en toenemende balansstoornissen waardoor haar mobiliteit afnam. Hierdoor was zij tot steeds minder in staat en kon zij niet meer genieten van de dingen die zij voorheen zo graag deed. Patiënte werd somber en leed onder de sterker opkomende herinneringen aan traumatische ervaringen uit haar verleden. Vooral in de laatste twee jaar voor het overlijden verslechterde de situatie van patiënte aanzienlijk. Zij had zich jarenlang staande weten te houden, maar nu was ze moegestreden en wilde ze komen te overlijden door euthanasie.

Patiënte had eerder met haar huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts vond de situatie te complex en wilde niet overgaan tot euthanasie. Hierop wendde patiënte zich tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts voerde acht gesprekken met patiënte. Direct tijdens het eerste gesprek, bijna acht maanden voor het overlijden, vroeg patiënte de arts om daadwerkelijke uitvoering van haar euthanasieverzoek. Zij herhaalde haar verzoek in alle hierop volgende gesprekken met de arts.

De arts raadpleegde ongeveer vijf en een halve maand voor het overlijden een specialist ouderengeneeskunde voor een 'helicopterview' over het complex van aandoeningen en mogelijk cognitieverlies bij patiënte. In overleg met de huisarts werd vier en een halve maand voor het overlijden een klinisch geriater geraadpleegd voor een cognitieve analyse. Twee maanden voor het overlijden raadpleegde de arts een onafhankelijk psychiater om te verifiëren of er ten aanzien van de psyche van patiënte sprake was van een refractaire situatie.

De arts voerde tussentijds regelmatig gesprekken over patiënte met haar huisarts en haar begeleidend psycholoog/psychotherapeut. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze bezocht patiënte ruim een maand voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus kwam het euthanasieverzoek voort uit een combinatie van somatisch lijden en psychisch lijden. De arts moet dan met grote behoedzaamheid omgaan met het euthanasieverzoek. Deze behoedzaamheid betreft in het bijzonder de volgende zorgvuldigheidseisen:

• de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (artikel 2, eerste lid, onder a, WTL),
• de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid, onder b, WTL),
• het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).

De arts dient in dergelijke gevallen, naast de reguliere consulent, een onafhankelijk psychiater te raadplegen die een oordeel geeft over deze zorgvuldigheidseisen (zie EuthanasieCode 2018, pagina 40-41).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

Overwegingen
Beoordeeld moet worden of het oordeelsvermogen van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek is aangetast. De arts moet erop letten dat de patiënt er blijk van geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistent te zijn in zijn/haar overwegingen.

De commissie is van oordeel dat de arts grote behoedzaamheid heeft betracht bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte ten aanzien van haar euthanasieverzoek.
De arts heeft in het dossier op duidelijke wijze toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënte vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de meerdere en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënte had gevoerd. De arts constateerde dat patiënte goed kon beargumenteren waarom zij dood wilde en dat zij de consequenties van haar verzoek begreep. Patiënte persisteerde in haar verzoek en de arts was ervan overtuigd dat de wens echt uit haarzelf kwam.

De arts heeft naast zijn eigen uitvoerige gesprekken met patiënte ook de inbreng van deskundigen meegenomen in het vaststellen van de wilsbekwaamheid van patiënte. Zo constateert de commissie dat de arts vijf en een halve maand voor het overlijden van patiënte een specialist ouderengeneeskunde heeft geraadpleegd, onder meer voor de beoordeling van mogelijk cognitieverlies bij patiënte. Volgens de specialist ouderengeneeskunde scoorde patiënte uitstekend op de MMSE en de Moca testen. Vanwege somberheid bij patiënte adviseerde de specialist ouderengeneeskunde wel nog beoordeling door een psychiater.

In overleg met de huisarts werd vier en een halve maand voor het overlijden van patiënte een klinisch geriater geraadpleegd voor een cognitieve analyse. De geriater concludeerde dat er milde cognitieve klachten waren bij een vasculair belast brein, waarbij op de uitgevoerde cognitieve tests geen evidente cognitieve stoornis kon worden aangetoond. De geriater gaf aan dat hij aannam dat er, gezien de stemmingsklachten bij patiënte, ook nog een psychiater zou worden geconsulteerd door de arts.

De commissie stelt vast dat de arts de adviezen van de specialist ouderengeneeskunde en de klinisch geriater om een psychiater te consulteren heeft opgevolgd. Op verzoek van de arts werd patiënte twee maanden voor het overlijden onderzocht door een onafhankelijk psychiater. De psychiater heeft bevestigd dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. De psychiater constateerde dat geen sprake was van een psychiatrische stoornis bij patiënte.

Er was volgens de psychiater vooral sprake van een trauma als gevolg van de verlating door haar echtgenoot, de plotselinge dood van haar broer en de ervaringen uit het Jappenkamp. Ook was geen sprake van een dementieel syndroom bij patiënte, hooguit was sprake van mild cognitive impairment (MCI). De psychiater achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

Tevens heeft de arts regelmatig overlegd met de behandelend psycholoog/psychotherapeut van patiënte en was deze van oordeel dat er geen sprake was van een depressie bij patiënte.

Tot slot constateert de commissie dat ook de door de arts geraadpleegde consulent van oordeel was dat patiënte wilsbekwaam was ten aanzien van haar euthanasieverzoek. De consulent was van oordeel dat er geen sprake was van een depressieve stoornis bij patiënte en achtte patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte.

Uitzichtloos lijden en ontbreken redelijke andere oplossing

Overwegingen
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandelalternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan.

De commissie stelt vast dat de door de arts geraadpleegde specialist ouderengeneeskunde tot de volgende conclusies kwam. Met betrekking tot de somatische klachten was er mogelijk nog winst te behalen met behulp van conditieverbetering en dagstructuur. Met betrekking tot de psyche adviseerde de specialist ouderengeneeskunde beoordeling door een psychiater, met aandachtsgebied PTSS/rouw/angst/coping.

De commissie constateert dat de vervolgens door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater tot de volgende conclusies kwam. Bij patiënte was sprake van een stapeling van ernstige ouderdomsklachten en herinneringen aan traumatische gebeurtenissen uit het verleden. Patiënte had geen psychiatrische stoornis, geen depressieve stoornis en geen dementieel syndroom. Patiënte ondervond steun aan het steunend structurerend contact met haar behandelend psycholoog/psychotherapeut en er bestonden volgens de psychiater geen verdere therapeutische mogelijkheden om het lijden weg te nemen of te verlichten.

Ook heeft de arts uitgebreid overlegd met de behandelend psycholoog/psychotherapeut van patiënte. Deze kende patiënte al jaren en gaf het volgende aan. Patiënte had van jongs af aan, sinds haar verblijf in het Jappenkamp, aangeleerd om narigheid weg te poetsen. Zij stopte alle negatieve gevoelens, woede en angst weg en had er alles aan gedaan om een mooi en geslaagd leven te leiden. Al vroeg was er zo een misvormd psychisch systeem ontstaan. Patiënte was eigenlijk haar hele leven op de vlucht geweest. Volgens de psycholoog/psychotherapeut was patiënte therapieresistent en zou EMDR ook niet werken. Er waren volgens hem geen reële behandelopties voorhanden.

In de maanden voorafgaand aan het overlijden verslechterde de lichamelijke situatie van patiënte aanzienlijk. Anderhalve maand voor het overlijden nam de arts nogmaals contact op met de eerder door hem geconsulteerde specialist ouderengeneeskunde om haar hierover te informeren. De specialist ouderengeneeskunde gaf aan dat zij, gezien deze ontwikkelingen, de overwegingen van de arts om het euthanasietraject verder te vervolgen goed kon begrijpen. Ook de door de arts geraadpleegde consulent was van oordeel dat er voor deze patiënte in deze situatie in deze levensfase geen redelijke andere oplossing was en dat er sprake was van uitzichtloos lijden.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts ten aanzien van de uitzichtloosheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing grote behoedzaamheid in acht heeft genomen. De arts heeft terzake deskundigen geraadpleegd en heeft zich uitvoerig laten inlichten door de begeleidende psycholoog/psychotherapeut van patiënte. De arts werd door de geraadpleegde consulent, onafhankelijk psychiater en de begeleidende psycholoog/psychotherapeut gesteund in zijn conclusie dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was en dat er geen mogelijkheden meer waren om dit lijden te verlichten.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van uitzichtloos lijden bij patiënte en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Ondraaglijk lijden

Overwegingen
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk was.

De commissie is van oordeel dat uit het verslag van de arts, de consulent en de onafhankelijk psychiater een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk.
Patiënte had als klein meisje veel meegemaakt gedurende haar verblijf in het Jappenkamp. Later overleed haar broer en na een lang huwelijk kwam er een scheiding. Patiënte was hier nooit helemaal overheen gekomen. Na de scheiding werd patiënte somber en werden herinneringen aan haar nare jeugd geactiveerd.

Met behulp van een psycholoog/psychotherapeut en een actieve levensstijl lukte het patiënte om enigszins overeind te blijven. Maar haar lichamelijke toestand ging achteruit. Patiënte ontwikkelde perifere neuropathie als gevolg van DM type 2,  ze kreeg wervelinzakkingen bij osteoporose met veel pijn en vermindering van belastbaarheid tot gevolg. Diverse valpartijen veroorzaakten botbreuken. Tevens had patiënte een delier en CVA's doorgemaakt, waarna zij het gevoel had niet meer zichzelf te zijn. Deze combinatie van aandoeningen had een negatieve invloed op haar coping gehad in de laatste twee jaar voor het overlijden.

Haar mogelijkheden om opkomende negatieve gevoelens te weren, waren grotendeels weggevallen. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was. Hij werd hierin bevestigd door zowel de consulent, de begeleidend psycholoog als de onafhankelijk psychiater.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met de patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplissing was.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is oordeel dat de arts de patiënte voldoende heeft voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.