Oordeel 2020-112, zorgvuldig, arts, combinatie van aandoeningen, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, geen redelijke andere oplossing
Eerste consulent zag geen medische grondslag.
De eerste consulent meende dat een medische grondslag van het door patiënte ervaren lijden ontbrak en oordeelde dat niet aan zorgvuldigheidseisen was voldaan. Vervolgens heeft de arts een tweede consulent benaderd. Deze beargumenteerde vervolgens ruimschoots waarom wel aan de eisen was voldaan en achtte een tweede bezoek ook niet nodig.
Introductie van de casus
Patiënte, een vrouw van 80-90 jaar, had door infantiele encefalopathie een aangeboren spastische linkszijdige verlamming. Voor de verlamming was geen curatieve behandeling. Patiënte werd begeleid door een revalidatie-arts, kreeg fysiotherapie en pijnmedicatie in verband met pijn in haar linkerbeen. Met het klimmen der jaren kreeg patiënte tevens diverse ouderdomsaandoeningen. Zo had zij osteoporose, polymyalgia rheumatica, bloedarmoede, slechthorendheid, tinnitus en nycturie. De afgelopen jaren was zij tweemaal gevallen.
Patiënte had, door haar handicap, haar hele leven moeten vechten voor haar autonomie. Ondanks alle tegenstand en tegen alle verwachtingen in, was het haar gelukt een zelfstandig leven op te bouwen en op zichzelf te wonen. Door de pijn in haar linkerbeen en de ouderdomsaandoeningen, werd haar zwaar bevochten autonomie echter bedreigd. Patiënte leed onder haar afnemende mobiliteit, toenemende afhankelijkheid, het vooruitzicht op termijn haar huis te moeten verlaten voor een zorginstelling en de uitzichtloosheid van haar situatie.
De huisarts van patiënte kon haar verzoek om levensbeëindiging niet begeleiden, omdat hij haar situatie te complex vond. Hij meldde haar daarom ongeveer acht maanden voor het overlijden aan bij Expertisecentrum Euthanasie (EE).
Patiënte had ruim zes maanden voor het overlijden met de eerste EE-arts gesproken en hem om euthanasie verzocht. Zij had haar verzoek in de vier daaropvolgende gesprekken herhaald.
Omdat de eerste EE-arts -na het positieve advies van de tweede consulent- plotseling uitviel, nam de arts, ongeveer vier weken voor het overlijden, de begeleiding van patiënte van hem over. Patiënte sprak de arts drie weken voor het overlijden en verzocht hem meteen concreet om levensbeëindiging. De arts verklaarde dat zijn bevindingen geheel in overeenstemming waren met hetgeen hem uit het dossier van patiënte was gebleken, in het bijzonder de bevindingen van de eerste EE-arts en de tweede consulent en de persoon van patiënte. Omdat hij patiënte niet verder wilde belasten dan strikt noodzakelijk was, had de arts afgezien van een onderzoek op detailniveau en sloot hij aan bij het al door de eerste EE-arts verrichtte onderzoek.
Op verzoek van de eerste EE-arts had de eerste consulent ruim tweeënhalve maand voor het overlijden patiënte bezocht. Deze consulent meende dat een medische grondslag van het door patiënte ervaren lijden ontbrak en concludeerde dat nog niet was voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen. De eerste EE-arts raadpleegde daarop de tweede consulent. Deze bezocht patiënte ongeveer acht weken voor het overlijden, waarna hij gemotiveerd concludeerde dat aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.
De arts had drie weken voor het overlijden op zijn beurt de tweede consulent geraadpleegd. Deze gaf aan dat hij onder de gegeven omstandigheden de toegevoegde waarde van een nieuwe consultatie niet zag. Een nieuwe consultatie zou zelfs een onnodige extra belasting voor patiënte kunnen betekenen, wat hij niet wenselijk vond. De tweede consulent stond nog steeds achter de inhoud en de conclusie van zijn vijf weken oude verslag.
De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.
Het toetsingskader in het algemeen
In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.
Het toetsingskader toegespitst op de casus
In deze casus was sprake van een patiënte met een spastische linkszijdige verlamming gecombineerd met een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Omdat de eerste consulent meende dat er geen medische grondslag was voor het door patiënte ervaren lijden, zal de commissie nader overwegen over de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, WTL) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL).
Overwegingen
Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing
De commissie overweegt dat in deze casus sprake was van een spastische linkszijdige verlamming, gecombineerd met een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Op zichzelf kan een stapeling van ouderdomsaandoeningen de oorzaak zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van een of meer van deze aandoeningen en daarmee samenhangende klachten kan een lijden doen ontstaan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren.
Nauwkeurig moet worden onderzocht of er nog behandel alternatieven mogelijk zijn. Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan. De arts heeft hierbij een zekere beoordelingsruimte.
De commissie is op basis van de door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts in het onderhavige geval ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van een medische grondslag van het lijden en dat patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed als gevolg van de combinatie van een spastische linkszijdige verlamming en een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Hierbij was, door de verschillende ouderdomsaandoeningen die zich in de loop der jaren hadden gestapeld, de wankele balans tussen onafhankelijkheid en zorgbehoefte die tijdens het hele leven van patiënte had gespeeld naar de negatieve kant doorgeslagen.
De commissie beschouwt de arts, nu de eerste EE-arts plotseling uitviel, als een 'waarnemer' van de eerste EE-arts. Gezien het grondige en op de uitvoering na voltooide voortraject van de eerste EE-arts tezamen met het feit dat de arts de bevindingen en conclusies van de eerste EE-arts deelde, vindt de commissie het begrijpelijk dat de arts - met het oog op het niet verder willen belasten van patiënte - zijn onderzoek heeft laten aansluiten op het grondige, door de eerste EE-arts verrichte onderzoek.
De arts heeft gesteld dat patiënte spastische linkszijdige verlamming had waarvoor geen curatieve opties voorhanden waren. Patiënte had fysiotherapie, orthopedische schoenen en hulpmiddelen zoals een rollator gekregen. Volgens de behandelend revalidatiearts was het onzeker of een enkel-voetorthese de pijn, die patiënte in haar linkerbeen had, zou kunnen beïnvloeden en zo haar functioneren zou kunnen verbeteren. Patiënte wees 'zwaardere' pijnmedicatie van de hand omdat zij niet het risico wilde lopen hierdoor versuft of verward te raken. Het feit dat 'haar hoofd nog goed was', was haar enige, schrale troost.
Mogelijke curatieve of palliatieve behandeling van haar ouderdomsaandoeningen, zou misschien kunnen leiden tot verlichting van de door haar ervaren klachten, maar zou de toenemende afhankelijkheid van patiënte niet kunnen beïnvloeden of het vooruitzicht kunnen wegnemen dat zij op termijn opgenomen zou moeten worden in een zorginstelling. Door zich op te laten nemen in een zorginstelling zou patiënte meer passende en veilige zorg kunnen krijgen en kunnen deelnemen aan activiteiten. Voor de arts was het echter, gezien de biografie van patiënte, duidelijk en invoelbaar dat dit geen optie voor haar was.
De arts had patiënte leren kennen als een eigenzinnige, in het verleden gekwetste vrouw, zowel als gevolg van haar aangeboren handicap als door het feit dat haar vertrouwen in haar medemens in haar leven meerdere malen was geschaad. Het winnen van het vertrouwen van patiënte bleek daarom niet eenvoudig te zijn. Patiënte stelde zich, zeker in het begin, terughoudend en rigide naar hem op. Patiënte meende dat zij tijdens het gesprek met de eerste consulent onvoldoende in staat was om haar gedachten en gevoelens ten aanzien van haar verzoek om levensbeëindiging kenbaar te maken. Bij de tweede consulent voelde patiënte echter wel vertrouwen en kon zij zich mede daardoor beter uiten. De arts meende dat dit verklaarde waarom de eerste consulent concludeerde dat nog niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan, en de tweede consulent tot de conclusie kwam dat dit wel het geval was.
De commissie stelt vast dat de eerste EE-arts de eerste consulent had geraadpleegd.
Deze had gesteld dat het lijden van patiënte gezien haar enorme eenzaamheid evident en invoelbaar was, maar dat er geen medische grondslag voor haar lijden was. Hij meende dat de stapeling van ouderdomsaandoeningen niet ernstig genoeg was en voegde hieraan toe dat patiënte deze aandoeningen ook niet expliciet als ondraaglijk had benoemd. Daarbij had patiënte tegen hem gezegd dat "er zijn" voor haar ondraaglijk lijden was. De eerste consulent stelde dat er nog behandelingen voorhanden waren. De weigering van patiënte om verbreding in haar zorgmogelijkheden te accepteren, zoals de fysiotherapeut en de huisarts hadden geprobeerd, en zich te oriënteren op de (on)mogelijkheden van een ander leven in een meer verzorgende omgeving, plaatste haar verzoek om euthanasie naar mening van de eerste consulent in de context van voltooid leven.
De tweede consulent, die zowel door de eerste EE-arts als de arts was geraadpleegd, deelde de mening van de eerste consulent niet. De tweede consulent meende dat het evident was dat er geen uitzicht was op het verlichten van het door patiënte als ondraaglijk ervaren lijden. Patiënte was in dat kader goed voorgelicht over haar situatie en perspectief, zowel door haar huisarts, als door de verscheidene specialisten (revalidatie-arts en internist). Redelijke andere oplossingen waren er volgens de tweede consulent niet. In het licht van de levenslange strijd van patiënte om erkenning en autonomie en gezien haar biografie en persoonlijkheidsstructuur, vond hij het invoelbaar dat zij niet opgenomen wenste te worden in een zorginstelling. De tweede consulent vatte deze weigering niet persé op als het weigeren van een redelijk alternatief voor het verzoek om levensbeëindiging.
Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.
Ondraaglijk lijden
De arts dient zich in de situatie en in het perspectief van patiënte te verplaatsen om te kunnen begrijpen dat het lijden voor déze patiënte ondraaglijk is.
De commissie is van oordeel dat uit de verslagen van de arts, de eerste EE-arts en de eerste en tweede consulent een duidelijk beeld naar voren komt van een patiënte met een grote lijdensdruk.
Patiënte leed onder verlies van energie, gebrek aan eetlust, vermoeidheid, voortdurende pijn in haar been (benen) en onder lawaai en onrust in haar hoofd door tinnitus. Zij sliep slecht omdat zij steeds vaker uit bed moest om naar het toilet te gaan. Dit was niet eenvoudig omdat zij maar beperkt mobiel was. Haar lijden bestond uit slechte nachtrust, de steeds verder afnemende mobiliteit, krachtverlies, vermindering van de functie van haar rechterhand en tot weinig meer in staat zijn.
Met de nodige tegenwerkingen en tegen alle verwachtingen in was het patiënte, ondanks haar handicap, gelukt om een zelfstandig leven te leiden. Het feit dat zij zelfstandig kon wonen was de kroon op haar harde werk geweest. Maar met het stijgen van de jaren werd het voor haar steeds moeilijker om deze zelfstandigheid te kunnen blijven behouden. Patiënte leed onder haar toenemende achteruitgang en daarmee gepaard gaande afhankelijkheid, de zekerheid om op termijn blijvend opgenomen te zullen worden in een zorginstelling en de uitzichtloosheid van haar situatie. Haar hele leven had in het teken gestaan van zelfstandig zijn. Verhuizen naar een verpleeg- of verzorgingshuis wilde zij pertinent niet. Patiënte ervoer haar lijden als ondraaglijk en de arts was ervan overtuigd dat dit lijden voor haar ondraaglijk was, De arts werd hierin bevestigd door alle bij deze melding betrokken artsen.
De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.
Overige Zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven.
De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij/zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft tenminste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Beslissing
De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.