Oordeel 2022-114, zorgvuldig, huisarts, aandoening van het zenuwstelsel, uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Publicatie | 31-01-2023

Patiënte had al vele tientallen jaren behandelingen gehad nadat na een val neurologische klachten waren ontstaan.  Toen zij recent diverse botbreuken opliep na meerdere valincdenten wees zij verdere behandelingen af.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen 60-70 jaar, viel tientallen jaren voor het overlijden hard op haar achterhoofd. Zij ontwikkelde daarna neurologische klachten waaronder hoofdpijn, pijn in de rechtergezichtshelft, duizeligheid, dubbelzien, slaapproblemen en verminderde concentratie. De klachten werden geduid als aspecifieke aangezichtspijn en een post-whiplashsyndroom. Ook is de term hyperaesthetisch emotioneel syndroom gevallen. Patiënte viel regelmatig doordat ze duizelig was, dubbelzag en telkens door haar rechterbeen zakte. Bij zo’n val verbrijzelde zij een jaar voor haar overlijden haar linkerhiel. Ongeveer een maand voor haar overlijden brak de patiënte bij een andere val haar linkerpols. Patiënte had forse pijn in haar rechtergezichtshelft, die bij vlagen voor haar onhoudbaar was. Daarnaast kampte zij met verminderde concentratie en geheugenverlies. Door haar evenwichtsproblemen was de patiënte slechts beperkt mobiel. Patiënte was door deze klachten verminderd belastbaar en werd steeds afhankelijker van zorg. Dit alles maakte dat zij een grote lijdensdruk ervaarde. Patiënte leed onder het verlies van zelfstandigheid en het gebrek aan perspectief. Het kostte haar veel moeite om activiteiten te ondernemen. Elke activiteit verergerde haar pijn alleen maar en maakte haar zeer vermoeid. Patiënte was moegestreden en ervaarde geen kwaliteit van leven meer.

In de loop der jaren onderging patiënte voor haar aandoeningen verschillende behandelingen, maar deze leverden voor haar niets op. Een psychiatrische behandeling wilde zij niet ondergaan. Ook wilde zij, omdat zij al een euthanasiewens had, haar gebroken pols niet meer laten opereren.

Anderhalf jaar voor het overlijden besprak de patiënte voor het eerst haar euthanasiewens met de arts, die na een verhuizing haar nieuwe huisarts was geworden. De arts sprak hierna regelmatig met de patiënte over haar verzoek. De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijk SCEN-arts, die patiënte zes dagen voor het overlijden bezocht.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van september 2021.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding heeft de commissie expliciet stilgestaan bij de volgende zorgvuldigheidseisen: de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden (artikel 2, eerste lid onder b, WTL) en het ontbreken van een redelijke andere oplossing (artikel 2, eerste lid, onder d, WTL). Bij het beoordelen van deze melding hanteert de commissie nog de EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020.

 

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en ontbreken redelijke andere oplossing
Het lijden van een patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. Van uitzichtloosheid is sprake wanneer reële, en voor de patiënt redelijke, curatieve of palliatieve behandelopties ontbreken. De beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden hangt nauw samen met het beoordelen van de zorgvuldigheidseis dat voor het wegnemen of verminderen van het lijden geen redelijke andere oplossing bestaat (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina’s 22-24).

Het gaat bij deze zorgvuldigheidseis om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. De mogelijke belasting voor de patiënt moet worden beoordeeld in het licht van de omstandigheden van het geval. Het is niet noodzakelijk dat alle denkbare mogelijkheden worden uitgeprobeerd (EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 27).

In deze melding was de arts ervan overtuigd dat het lijden van de patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing bestond voor de situatie waarin zij zich bevond. De commissie is van oordeel dat de arts ook tot deze overtuiging kon komen. Hieronder legt de commissie uit hoe zij tot dit oordeel is gekomen.

De arts gaf in het modelverslag aan dat hij er niet volledig van overtuigd was dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Daarnaast zag de door de arts geraadpleegde consulent nog behandelopties voor patiënte, zoals een psychiatrische behandeling, een second opinion voor haar neurologische klachten en een herbeoordeling van haar verbrijzelde hiel. Gelet hierop verzocht de commissie de arts schriftelijk nader te preciseren welke twijfels hij had over de uitzichtloosheid van het lijden van patiënte. Daarbij werd de arts verzocht in te gaan op de door de consulent voorgedragen alternatieven en of hij nog had overwogen een psychiater te raadplegen om te bezien of er qua coping nog verbeteringen mogelijk waren.

In de schriftelijke toelichting van de arts verklaarde hij hierover – verkort en zakelijk weergegeven - als volgt.

De arts verklaarde dat hij zich in de beantwoording van het modelverslag had laten leiden door de term ‘naar heersend medisch inzicht’. Sommige van de onderzoeken die patiënte in de loop der jaren had ondergaan waren enigszins gedateerd. Dat was de reden dat hij niet met zekerheid wist of er nog nieuwe medische ontwikkelingen waren die mogelijk nog enige verlichting konden geven. Hij was hierover wel het gesprek aangegaan, zowel met patiënte zelf als met haar voormalig huisarts. Duidelijk was dat patiënte geen nieuw onderzoek of behandeling meer wenste, omdat zij ontmoedigd was geraakt door de zeer beperkte resultaten van alle voorgaande interventies. Ook de door de consulent voorgestelde mogelijke alternatieven wilde zij niet ondergaan. Patiënte zag evenmin meerwaarde in psychologische ondersteuning omdat zij zich gesteund voelde door haar geloof, haar dominee waar zij altijd terecht kon en haar partner.

De arts gaf aan dat hij patiënte twee jaar heeft meegemaakt in haar worsteling met de pijn, de afnemende mobiliteit en de overige beperkingen. Patiënte was uiteindelijk uitgeput geraakt door het steeds opnieuw zoeken naar een nieuw evenwicht door de steeds verder toenemende beperkingen en aanhoudende pijnen. Uiteindelijk waren deze beperkingen zodanig dat patiënte geen enkel perspectief meer zag. De arts gaf aan dat hij ervan overtuigd was dat het lijden voor patiënte uitzichtloos was geworden.

De commissie is van oordeel, met deze schriftelijke toelichting in samenhang bezien met de overige stukken in het dossier, dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging kon komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin patiënte zich bevond.

Daarbij neemt de commissie allereerst in aanmerking dat patiënte reeds sinds dertig jaar voor het overlijden onder behandeling was geweest bij verschillende medisch specialisten en voor haar aandoeningen vele behandelingen had ondergaan. Deze behandelingen bleven allen zonder het gewenste effect. Het enige wat zij nog niet geprobeerd had, was een psychiatrische behandeling, maar daarvoor was zij niet gemotiveerd. 

In haar afweging betrekt de commissie ook dat de consulent weliswaar enkele medische behandelmogelijkheden benoemde, maar het ook invoelbaar vond dat patiënte geen behandelingen meer wilde ondergaan. Zij had immers al zoveel artsen bezocht dat zij geen vertrouwen meer had in een succesvolle behandeling. Ook had de patiënte geen energie meer om verdere acties te ondernemen. Hierin leest de commissie dat ook de consulent het niet (meer) redelijk vond om van patiënte te verwachten dat zij nog verdere behandeling zou ondergaan.

Het is duidelijk geworden dat patiënte niet meer gemotiveerd was om nog enige behandeling te ondergaan. De commissie overweegt dat een patiënt niet alle denkbare behandelingen hoeft te ondergaan. Gezien de leeftijd van patiënte, in samenhang bezien met haar fysieke toestand en uitgebreide behandelgeschiedenis, oordeelt de commissie dat de arts in redelijkheid tot de overtuiging is kunnen komen dat het lijden van patiënte uitzichtloos was en er voor haar situatie geen redelijke andere oplossingen waren. Het is de commissie voldoende duidelijk geworden dat het patiënte aan draagkracht ontbrak om verdere behandelingen te proberen. Daarnaast vonden alle bij de casus betrokken artsen het invoelbaar dat zij geen verdere behandeling meer wilde.

Ondraaglijk lijden
De commissie is van oordeel dat de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënte zoals beschreven in de stukken en hiervoor opgenomen onder "Introductie van de casus" voldoende duidelijk is geworden. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat alle bij de casus betrokken artsen ervan overtuigd waren dat het lijden voor deze patiënte ondraaglijk was.

De commissie is gelet op het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er bij deze patiënte sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Verder is de commissie van oordeel dat de arts samen met patiënte tot de overtuiging kon komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing meer was.

Overige zorgvuldigheidseisen
Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd. Wel was het de commissie opgevallen, dat het antwoord op de vraag op welke wijze de arts had vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep medicamenteus geïnduceerd coma, niet was onderbouwd. De commissie wijst erop, dat voor de juiste uitvoering van een levensbeëindiging op verzoek een adequate controle van de diepte van het medicamenteus geïnduceerde coma noodzakelijk is en dat de verslaglegging daarvan nodig is om de melding goed te kunnen beoordelen. Om de diepte van het coma te checken is zowel het uitblijven van een beschermende reflex (wimper- of corneareflex) als het uitblijven van een reactie op een pijnprikkel (flinke druk op het nagelbed of een kneep in de monnikskapspier) passend. Het wordt aan de professionele deskundigheid van de arts overgelaten aan welke methode hij de voorkeur geeft. De controle van de diepte van het coma dient bij een eventueel volgende melding van levensbeëindiging goed vastgelegd te worden in het Modelverslag.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, Wtl.