Oordeel 2022-007, onzorgvuldig, huisarts, aandoening van het zenuwstelsel, vrijwillig en weloverwogen verzoek, ondraaglijk en uitzichtloos lijden, ontbreken van een redelijk andere oplossing.

Publicatie | 16-02-2022

In het verlenen van hulp bij zelfdoding meende de arts tot een compromis gekomen te zijn met patiënte. De commissie is van oordeel dat er geen sprake kan zijn van een compromis in het kader van de Wtl. De arts dient zelf de overtuiging te hebben dat aan de zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2, lid 1, sub a, b en d Wtl is voldaan. Het is de commissie niet gebleken dat de arts deze overtuiging had alvorens hij tot het verlenen van hulp bij zelfdoding overging.

Introductie van de casus

Bij de patiënte, een vrouw van tussen 80-90 jaar, werd vier jaar voor het overlijden de ziekte van Parkinson gediagnosticeerd. Genezing was niet mogelijk. Er was sprake van lichamelijke achteruitgang in combinatie met eenzaamheid.

De patiënte leed aan tremoren, ondanks medicatie. Bij ophoging van medicatie kreeg zij hallucinaties. Verder was zij vermoeid, had zij in de ochtend last van 'off' momenten en ontstonden geregeld urineweginfecties, waarvoor zij uiteindelijk een katheter kreeg. Zij kreeg geheugenstoornissen. Zij kwam al geruime tijd vrijwel niet buiten. Zij was niet meer in staat zelfstandig in of uit bed te komen. De echtgenoot van de patiënte was korte tijd voor het overlijden opgenomen in een verpleeghuis. Tot die tijd had zij voor hem gezorgd. Ze voelde dat haar leven geen zin meer had nu zij niet meer voor haar man hoefde te zorgen.

De patiënte leed onder haar toenemende kwetsbaarheid en aftakeling. Zij was altijd een vrouw geweest die zeer zelfstandig was. Zij zou op termijn niet meer zelfstandig kunnen blijven wonen en opname in een verpleeghuis zou uiteindelijk onvermijdelijk zijn. Dat wilde zij per se niet, het paste niet bij haar behoefte aan autonomie.

Patiënte had al vele jaren daarvoor, kort na haar diagnose, met haar huisarts over euthanasie gesproken. Ongeveer twee maanden voor het overlijden werd haar verzoek actueel.

De arts raadpleegde een onafhankelijk psychiater, die patiënte tien dagen voor het overlijden onderzocht.

De consulent, tevens psychiater, bezocht de patiënte vijf dagen voor het overlijden.

De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, Wtl is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

De commissie heeft besloten om de arts uit te nodigen voor een mondelinge toelichting naar aanleiding van een opmerking van de arts op vraag 24 van het modelverslag. De arts heeft daar opgemerkt dat de euthanasiewens van de patiënte voor een deel bestond op basis van de ziekte van Parkinson en voor een deel op basis van een voltooid leven. De arts stelde dat “zowel de geconsulteerde psychiater als de SCEN-arts overtuigd waren dat de vraag binnen het wettelijk kader van de euthanasiewet mogelijk was. Ondergetekende kon zich hierin niet helemaal vinden. In het aanreiken van het euthanaticum werd uiteindelijk een compromis gevonden met patiënte.”

In deze melding heeft de commissie aanleiding gezien om stil te staan bij de overtuiging van de arts dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. Daarnaast heeft de commissie ook stilgestaan bij de zorgvuldigheidseisen van het ondraaglijk en uitzichtloos lijden van de patiënte én het ontbreken van een redelijke andere oplossing voor de situatie (artikel 2, eerste lid, sub a, b en d Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en de mondelinge toelichting, voor zover relevant, overweegt de commissie als volgt.

Het vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.

De commissie stelt vast dat de arts in het modelverslag heeft aangegeven dat de patiënte al sinds vier jaar voor het overlijden in algemene zin met de arts over euthanasie heeft gesproken. Twee maanden voor het overlijden verzocht zij de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. De patiënte was alleen wanneer zij haar verzoek uitte. Haar kinderen stonden achter haar euthanasiewens. De arts merkte op dat de patiënte altijd helder van geest is geweest.

Tijdens de mondelinge toelichting heeft de arts aangegeven dat hij het verzoek van patiënte, korte tijd na opname van haar echtgenoot in het verpleeghuis, niet goed begreep. Hij meende dat het psychisch niet goed ging met haar. Vandaar dat hij een onafhankelijke psychiater inschakelde. De door de arts geraadpleegde onafhankelijk psychiater constateerde na een gesprek met de patiënte dat er geen sprake was van een depressieve stoornis in engere zin dan wel een andere psychiatrische stoornis. De consulent, tevens psychiater, achtte de patiënte wilsbekwaam in haar verzoek tot euthanasie. Het verzoek was naar haar oordeel weloverwogen en vrijwillig geuit. In het gesprek met de commissie heeft de arts aangegeven dat hijzelf van mening was dat eenzaamheid en/of een depressie een rol moet hebben gespeeld in het euthanasieverzoek.

De arts heeft bij de commissie aangegeven dat dit euthanasietraject hem is overkomen. Hij heeft aangegeven dat hij geen goed gevoel aan de euthanasie bij de patiënte heeft overgehouden. Hij was overtuigd van de doodswens van de patiënte, maar niet van de uitzichtloosheid van het lijden.

Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de commissie dat de arts niet overtuigd was dat er bij de patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Hoewel de door de arts geconsulteerde onafhankelijk psychiater tot de conclusie kwam dat er geen sprake was van een depressieve stoornis en de consulent concludeerde dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, was de arts een andere mening toegedaan. De Wtl bepaalt dat de arts, die tot uitvoering overgaat, de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte. Uit de stukken en uit de mondelinge toelichting blijkt deze overtuiging van de arts niet. De arts was immers de mening toegedaan dat bij de patiënte eenzaamheid en/of een depressie een rol speelde bij het euthanasieverzoek. De commissie kan dan ook niet anders dan tot het oordeel komen dat de arts niet de overtuiging heeft gekregen dat er bij de patiënte sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Gelet hierop had de arts niet over mogen gaan tot het honoreren van het euthanasieverzoek van de patiënte.

De commissie wijst de arts er op dat er geen sprake kan zijn van een compromis in het kader van de Wtl. Zowel voor het toepassen van levensbeëindiging op verzoek als hulp bij zelfdoding zijn dezelfde zorgvuldigheidseisen van toepassing. De arts had met de patiënte moeten bespreken dat hij niet overtuigd was dat aan de zorgvuldigheidseisen werd voldaan. De commissie kan de opmerking van de arts begrijpen dat uit het zelf innemen van de euthanatica een echt intrinsieke wens bleek van de patiënte, maar voor de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen maakt dat geen verschil.

De commissie is van oordeel dat de arts niet tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënte.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt, geen redelijk andere oplossing voor de situatie.

In de zaak-Brongersma uit 2002 sprak de Hoge Raad uit dat het lijden van de patiënt zijn oorzaak moet vinden in een medische aandoening. Die aandoening kan zowel somatisch als psychiatrisch van aard zijn. Het hoeft niet te gaan om één overheersend medisch probleem. Het lijden van de patiënt kan ook het gevolg zijn van een stapeling van grotere en kleinere gezondheidsproblemen. De optelsom van medische problemen kan, in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt, een lijden doen ontstaan dat voor de patiënt ondraaglijk is.

Uit de stukken blijkt dat de arts heeft stil gestaan bij de grondslag van het lijden van de patiënte. Immers, uit de opmerking van de arts onder vraag 24 in het modelverslag blijkt dat de arts van mening was dat het verzoek deels op basis van de ziekte van Parkinson was gebaseerd en deels op basis van een voltooid leven. Voorts blijkt uit het feit dat de arts een onafhankelijk psychiater heeft geraadpleegd, alsmede uit de vraagstelling aan die psychiater, dat de arts niet uitsloot dat zich bij de patiënte een (behandelbare) stemmingsstoornis voordeed die (mede) aan het euthanasieverzoek ten grondslag lag.

Uit het verslag van de onafhankelijke psychiater volgt dat er geen sprake was van een depressieve of andere psychiatrische stoornis bij de patiënte. Een psychiatrische behandeling was niet geïndiceerd. Naar het oordeel van de onafhankelijke psychiater kwam de euthanasiewens voort uit het ervaren verlies van zelfstandigheid door haar lichamelijk ziekte, terwijl de patiënte zeer aan autonomie gehecht was.

De consulent, tevens psychiater, sloot zich in haar verslag bij de onafhankelijk psychiater aan. Naar haar oordeel kwam het lijden van de patiënte vooral voort uit de toename van de zorgafhankelijkheid door de langzame lichamelijke achteruitgang. Die afhankelijkheid paste niet bij deze patiënte en was voor haar ondraaglijk. Het zelfstandig wonen was inmiddels al niet meer goed mogelijk en door de gestage fysieke achteruitgang was het lijden van de patiënte, naar het oordeel van de consulent, ook uitzichtloos.

Ondanks het overtuigende oordeel van zowel de onafhankelijk psychiater als van de consulent is de commissie van oordeel dat de arts, die de euthanasie aan de patiënte verleent, ook zélf de overtuiging dient te hebben dat het lijden van de patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was en dat er geen redelijke andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënte zich bevond.

Tijdens de mondelinge toelichting heeft de arts bevestigd dat hij niet overtuigd was van de uitzichtloosheid van het lijden van de patiënte. De arts was van mening dat er nog een redelijk andere oplossing was voor de situatie waarin de patiënte zich bevond, te weten een verhuizing naar een ‘verzorgingshuis’. Daar zou zij weer onder de mensen kunnen komen en onderdeel van een gemeenschap kunnen zijn. Hierdoor zou haar leven mogelijk weer prettiger kunnen worden. De patiënte wilde echter een verhuizing niet overwegen. De arts vond dat niet invoelbaar.

De commissie overweegt dat het bij de zorgvuldigheidseis over het ontbreken van een redelijke andere oplossing gaat om een overtuiging van de arts en patiënte gezamenlijk. Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënte een belangrijke rol spelen, maar de overtuiging van de arts ook. De arts is echter naar eigen zeggen in deze casus niet tot de overtuiging gekomen dat er geen redelijke alternatieven meer waren. Immers, hij zag opname in een verzorgingshuis als redelijk alternatief om het lijden van patiënte te beperken. De commissie is dan ook van oordeel dat het beter was geweest als de arts zijn bezwaren tijdig met de patiënte had besproken en het euthanasietraject niet had voorgezet. Onder deze omstandigheden kan de commissie niet anders dan constateren dat de arts er niet van overtuigd was dat het lijden voor patiënte uitzichtloos en ondraaglijk was.

De commissie is van oordeel dat de arts niet de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënte en dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat wél aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft de patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over haar vooruitzichten. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënte heeft gezien en schriftelijk haar oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, sub a, b, d Wtl.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen vastgelegd in artikel 2 Wtl.