Oordeel 2020-54, zorgvuldig, huisarts, aandoening van het zenuwstelsel, uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vrijwillig en weloverwogen verzoek

Publicatie | 20-01-2021

In deze casus is de commissie van oordeel dat de arts – ondanks een afwijkende conclusie van de tweede consulent- op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt wel vrijwillig en weloverwogen was en dat sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Bij eerste bestudering van het dossier was het voor de commissie onvoldoende duidelijk uit welke aandoening het lijden van patiënt voortkwam. Na een schriftelijke toelichting van de arts was de commissie van oordeel dat er bij deze patiënt sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Introductie van de casus

Patiënt, een man van 40-50 jaar, was sinds zijn jeugd bekend met de ziekte van Recklinghausen, een aangeboren progressieve aandoening waarbij tumoren in het zenuwstelsel ontstaan. Vier jaar voor het overlijden onderging patiënt een operatie, waarbij neurofibromen werden verwijderd. Patiënt had ook een scheefstand van de wervelkolom. Daarnaast was patiënt incontinent voor urine en ontlasting. Voorts was patiënt bekend met overmatig alcoholgebruik.

Als gevolg van zijn neurologische aandoening liep patiënt slecht en had hij in toenemende mate pijn in de onderrug. Patiënt schaamde zich vreselijk voor zijn incontinentie, die zich ondanks medicatie en incontinentiemateriaal regelmatig manifesteerde, en hierdoor raakte hij in een sociaal isolement. Patiënt was in toenemende mate zorgafhankelijk.

Patiënt had eerder met zijn huisarts over euthanasie gesproken. De huisarts wilde de euthanasie om hem moverende redenen niet uitvoeren. Patiënt wendde zich daarop tot Expertisecentrum Euthanasie (EE). De arts sprak in een tijdsbestek van ruim anderhalf jaar negenmaal met patiënt.

De arts raadpleegde twee onafhankelijke artsen in die periode. De eerste consulent bezocht patiënt ongeveer veertien maanden voor het overlijden en vervolgens ongeveer zes weken voor het overlijden. De tweede consulent bezocht patiënt ongeveer vijf maanden voor het overlijden. Ongeveer een half jaar voor het overlijden werd patiënt, op verzoek van de arts, onderzocht door een onafhankelijke psychiater.

De arts heeft de levensbeëindiging uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) staan de zes zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen, wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding toepast. De tekst van artikel 2, eerste lid, van de WTL is hier te vinden.

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze melding heeft de commissie expliciet stil gestaan bij de zorgvuldigheidseis dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt (artikel 2, eerste lid onder a WTL). Daarnaast heeft de commissie stil gestaan bij de zorgvuldigheidseis dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt (artikel 2, eerste lid onder b WTL).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek

De eerste consulent twijfelde of een psychiatrische aandoening mogelijk een rol speelde bij het euthanasieverzoek van patiënt. Hij achtte patiënt wel wilsbekwaam. Hoewel hij het lijden van patiënt als gevolg van somatische aandoeningen invoelbaar vond, had hij moeite om dat lijden als ondraaglijk te duiden. Om die reden raadde hij de arts aan om een psychiatrisch onderzoek te laten verrichten. Daarnaast constateerde hij dat patiënt het meest leed onder zijn incontinentie, terwijl uit het medisch dossier niet bleek dat een onderzoek naar de oorzaak daarvan had plaatsgevonden. Om die reden raadde hij eveneens aan ook daarnaar onderzoek te laten doen. Daarover zal de commissie hierna overwegen.

De geraadpleegde onafhankelijk psychiater had, evenals de arts zelf en de consulent, geen twijfels over de wilsbekwaamheid van patiënt ten aanzien van zijn verzoek. Tevens was hij van oordeel dat er bij patiënt geen sprake van een psychiatrisch toestandsbeeld dat een directe psychiatrische interventie behoefde of dat samenhing met het lijden van patiënt.

De tweede consulent, die door de arts werd geraadpleegd omdat de eerste consulent niet bereikbaar was wegens vakantie, oordeelde dat mogelijk toch sprake was van een psychiatrische aandoening bij patiënt. Hij kon niet beoordelen of die eventuele aandoening behandelbaar was en adviseerde om een SCEN-arts, tevens psychiater, patiënt te laten beoordelen.

Uit de stukken is gebleken dat de arts op dat moment wel overtuigd was dat het lijden van patiënt niet voortkwam uit een psychiatrische aandoening en dat een psychiatrische aandoening dan ook niet van invloed was op het vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt. Een verwijzing naar een neuroloog bevestigde deze overtuiging.

De commissie is van oordeel dat de arts – ondanks de afwijkende conclusie van de tweede consulent- op duidelijke wijze heeft toegelicht waarom hij ervan overtuigd was dat het verzoek van patiënt wel vrijwillig en weloverwogen was. Deze overtuiging was gebaseerd op de veelvuldige en uitvoerige gesprekken die de arts met patiënt had gevoerd. Daarbij heeft de arts na ontvangst van het verslag van de eerste consulent en het verslag van de tweede consulent gereflecteerd op zijn voorgenomen handelen. Immers, hij heeft nadien een onafhankelijk psychiater geraadpleegd, die van mening was dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek.

De commissie stelt vast dat een zeer recent rapport van een onafhankelijk psychiater voorhanden was op het moment dat de tweede consulent - ongeveer vijf weken later - tot eenzelfde consultatie (van een onafhankelijk psychiater) adviseerde. De arts heeft patiënt verder nog verwezen naar een neuroloog die bevestigde dat patiënt ernstige lichamelijke klachten had. Hierbij weegt de commissie tevens mee, dat de eerste consulent in zijn tweede verslag benadrukte dat patiënt wilsbekwaam was ten aanzien van zijn verzoek en dat het verzoek van patiënt vrijwillig en weloverwogen was.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënt.

Uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden

Uit de parlementaire geschiedenis van de WTL volgt dat aan het lijden van de patiënt een medische dimensie moet zitten. Er moet sprake zijn van een toestand die kan worden aangemerkt als een ziekte of aandoening. Het lijden van de patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of de aandoening die het lijden veroorzaakt niet genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat de ondraaglijkheid verdwijnt.

Bij eerste bestudering van het dossier was het voor de commissie onvoldoende duidelijk uit welke aandoening het lijden van patiënt voortkwam. Uit het dossier bleek dat patiënt vrijwel dagelijks grote hoeveelheden alcohol dronk. Het was voor de commissie onvoldoende duidelijk in hoeverre hiernaar onderzoek was gedaan en of was nagegaan welke rol het alcoholgebruik bij de klachten van patiënt speelde en of, gelet op deze vragen, het lijden van patiënt daadwerkelijk uitzichtloos was. De commissie heeft de arts daarom om een nadere schriftelijke toelichting gevraagd.

In de schriftelijke toelichting benadrukte de arts dat de belangrijkste klachten van patiënt, te weten pijn, loopstoornissen, incontinentie urine en alvi, vermoedelijk door de ziekte van Recklinghausen werden veroorzaakt. Daarnaast vermeldde hij dat ook leer- en gedragsstoornissen en verminderde intelligentie worden beschreven als regelmatig voorkomend bij neurofibromatose type 1. Er waren aanwijzingen dat patiënt daar ook aan leed, wat zich met name uitte in een gebrek aan overzicht, een wat kinderlijk taalgebruik en langzame responsiviteit.

Dat de loopstoornissen en incontinentie versterkt konden worden door het alcoholgebruik was uitvoerig met patiënt besproken. Patiënt zag dit zelf echter niet zo en voelde zich niet beter als hij een paar dagen niet had gedronken. Patiënt was niet gemotiveerd om zijn alcohol gebruik te verminderen, omdat zijn lijden daardoor niet zou afnemen. De arts was van mening dat een behandeling om het alcoholgebruik te stoppen weinig kans van slagen zou hebben als er geen reëel perspectief was op verbetering van zijn lichamelijke toestand.

Op basis van de schriftelijke toelichting van de arts en het dossier is voor de commissie het volgende vast komen te staan. Nadat de eerste consulent constateerde dat de oorzaak van de incontinentie van patiënt nooit was onderzocht, heeft de arts patiënt hiervoor laten onderzoeken. Dat onderzoek werd uitgevoerd door een maag, darm en lever arts, en daaruit bleek geen oorzaak van de incontinentie. Daaropvolgende medicamenteuze behandeling verhielp de incontinentie niet, terwijl die voor patiënt ernstig sociaal beperkend was. Op advies van de eerste consulent vond tevens een psychiatrisch onderzoek plaats. De onafhankelijk psychiater concludeerde dat er bij patiënt geen sprake was van een psychiatrische aandoening die bij had kunnen dragen aan het lijden van patiënt.

Vervolgens raadpleegde de arts de tweede consulent. Hoewel patiënt toen reeds zeer recent was onderzocht door de onafhankelijk psychiater, bleef deze consulent twijfelen aan de aanwezigheid van een psychiatrische stoornis bij patiënt, omdat hij meende dat patiënt geen reëel euthanasieverzoek deed. Ook sprak de tweede consulent een vermoeden uit van de ziekte van Korsakov.

Patiënt werd daarop verwezen voor neurologisch onderzoek. Dit onderzoek wees uit dat de pijn die patiënt ervoer, deels verklaarbaar was uit de ziekte van Recklinghausen, waarvoor geen behandeling mogelijk was en deels verklaard kon worden uit de scheefstand van de wervelkolom, die evenmin te verhelpen was. De neuroloog was van mening dat het alcoholgebruik geen rol speelde bij de klachten van patiënt. Zij zag geen tekenen van de ziekte van Korsakov. Pijnmedicatie hielp niet voldoende.

De eerste consulent is daarop opnieuw geraadpleegd door de arts. Hij concludeerde dat de toestand van patiënt inmiddels ernstig verslechterd was sinds zijn eerste bezoek en dat er volgens de geraadpleegde psychiater geen sprake was van een psychiatrisch toestandsbeeld. Verder was geen verlichting meer te verwachten van de door de patiënt ervaren pijn, noch van verbetering van diens incontinentie.

Door de arts is met patiënt uitgebreid gesproken over het alcoholgebruik. De arts heeft uitgebreid onderzoek laten verrichten naar de klachten van patiënt. Patiënt heeft aangegeven dat het alcoholgebruik geen onderdeel van zijn lijden vormde. De arts was hiervan, na herhaaldelijke gesprekken, ook overtuigd en schatte bovendien in dat behandeling van het alcoholgebruik zijn lichamelijke toestand niet zou verbeteren.

Uit de schriftelijke toelichting van de arts in samenhang bezien met het dossier is het de commissie duidelijk geworden dat uitgebreid onderzoek is gedaan naar de uitzichtloosheid van het lijden van patiënt. Daaruit volgt de conclusie dat het lijden van patiënt uitzichtloos was. Hierbij neemt de commissie in aanmerking dat de arts hierin werd bevestigd door de geraadpleegde specialisten, alsmede door de eerste consulent, nadat deze patiënt voor de tweede maal had bezocht.

De commissie is gezien het voorgaande van oordeel dat de arts overtuigd kon zijn dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.

Overige Zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De arts heeft patiënt voldoende voorgelicht over de situatie waarin hij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts is met patiënt tot de overtuiging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, WTL.