Euthanaticum liep subcutaan
Patiënte nam zelf de door de arts aangereikte drank mixtura nontherapeutica in. Toen zij na twee uur nog niet was overleden, diende de arts via het reeds aangebrachte infuus thiopental en rocuronium toe. Patiënte overleed echter niet en de arts vermoedde dat de rocuronium deels subcutaan was gelopen.
Omdat de arts niet nog een reserveset bij zich had, nam hij contact op met de apotheker. De arts in opleiding heeft vervolgens vier ampullen rocuronium opgehaald bij de apotheek. Nadat de arts had vastgesteld dat nog steeds sprake was van een voldoende diep coma, heeft hij 200 mg rocuronium rechtstreeks in een ader toegediend, waarna patiënte binnen twee minuten overleed.
De commissie is van oordeel dat de arts de combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Patiënt was na het drinken van de opgeloste 15 gr fenobarbital en toediening via een eerder ingebrachte infuusnaald van de reserveset van 2000 mg thiopental en 150 mg rocuronium, niet overleden. De arts beschikte niet over nóg een reserveset euthanatica en moest de huisarts in opleiding nog vier ampullen rocuronium laten halen. De commissie is van oordeel dat in deze zeer uitzonderlijke situatie niet van de arts verwacht kan worden dat hij twee reservesets intraveneuze euthanatica bij zich heeft.